quarta-feira, 17 de junho de 2015

MALÁRIA EM MULHERES GRÁVIDAS - Trabalho elaborado e organizado por Vieira Miguel Manuel

ÍNDICE






 


I.       INTRODUÇÃO


A Malária é em geral e em particular um grande problema de saúde pública em diferentes regiões do mundo. Estima-se que mais de 200 milhões de pessoas adoeçam por ano, principalmente em países da África, situados ao Sul do Deserto de Sahara, do Sudeste Asiático e da Amazónia.

As medidas tradicionais de controlo da Malária, consolidadas na campanha mundial de erradicação da doença, foram efectivas em países desenvolvidos e nas áreas desenvolvidas dos países em desenvolvimento. Nos países africanos, ao Sul do Saara, na verdade, nunca foram aplicadas com abrangência nacional. A história dos esforços para controlar a Malária no mundo remonta provavelmente, ao final do século XIX, durante todo século XX e até no inicio do XXI continua fazendo grandes esforços para atingir a meta, que é a erradicação total da Malária (Botelho, 2004).

Para muitos países, o dicloro difenil tricloroetano ainda é uma arma "eficaz e barata" contra a Malária, reconhece Agência da Organização das Nações Unidas. Essa doença é transmitida pela picada de um mosquito, anualmente mata mais de um milhão de pessoas, especialmente aqui em África, e deixa doentes cerca de 300 milhões.

Em 1960 iniciou a luta contra a erradicação da Malária em Angola, e os dados confirmam que houve um grande progresso na evolução desta doença, pois a capacidade de reforço data deste, altura em que se tentou organizar uma acção consentânea. Após a independência, começou a estruturar-se um apoio global e em 1998, o país associa-se a iniciativa africana (ANON1, 2005).

Em 2000, Angola subscreveu a declaração de Abuja e em 2001 as promessas daí saídas começaram a surtir efeitos. É assim que, em 2002 criou-se a Comissão Nacional de Combate às Grandes Endemias e agora existe o Programa Nacional de Luta Contra a Malária.

O país é totalmente endémico: Luanda, Namibe, Cunene e Kuando-Kubango, são as províncias de alto risco epidémico. Em 2003, foram notificados 38.450 óbitos, enquanto em 2004 foram 11.866, devido à distribuição de mosquiteiros, das poucas chuvas e da estabilidade da população dado o fim da guerra. A malária, também designada por paludismo, atinge cerca de 2,5 milhões de pessoas e provoca 25 mil mortos, por ano, em Angola, sendo as mulheres grávidas e os menores de cinco anos os grupos etários mais afectados pela doença. As autoridades sanitárias em Angola estão a introduzir uma nova combinação terapêutica, baseada na artemisinina, para o tratamento da malária, doença que é a principal causa de morte no país (ANON2 , 2005).

A província da Huíla, com uma população estimada em 3.211.466 habitantes, durante o período de 1999 à 2004, fora realizada: I) 4.606.071 consultas gerais; II) 1.682.804 casos suspeitos de malária; III) 136.443 casos confirmados; IV) 21.755 casos graves de malária; VI) 3.044 casos de resistência a cloroquina; VII) 3.059 obtidos por malária e VIII) 314.921 mulheres grávidas com quimioprofilaxia. Os óbitos correspondem à 95,25% e o total de casos confirmados por malária correspondem a 43,63% da população da província, no período em análise.




A malária é uma doença infecciosa causada por protozoários (seres unicelulares e eucariontes) do género Plasmodium trasmitidos através da picada do mosquito fêmea do gênero Anopheles. Por ano, no mundo, cerca de 250 milhões de pessoas são infectadas e três milhões morrem em decorrência da doença que é considerada um dos maiores problemas de saúde pública mundial. No Brasil, o cenário não é diferente. Mais de 300 mil pessoas sofrem da moléstia todo ano, quase todas (99,7%) na região Norte, mais precisamente na área da Amazônia Legal.





Devido ao número elevado de doentes que ocorrem diariamente às consultas externas e nos internamentos, faz com que a preocupação do estudo deste tema seja de âmbito imperioso e obrigatório por ser um problema da saúde pública e por afectar os continentes, enquadra-se como uma pandemia.






A importância deste trabalho está em destacar para a sociedade como um todo o que é a malária e qual é o seu efeito em mulheres grávidas, que perigo podem provocar para o feto e a mãe gestada, principalmente como prevenir ou evitar esta patologia, especialmente no período de gestão.

Por meio de diversas etapas o presente trabalho possibilitará uma atitude investigativa, estimulando a reorganização do saber individual e colectivo.





OBJECTIVOS GERAIS:

Dar o significado da Malária; Identificar as causas da mesma; Identificar as consequências da Malária em Mulheres Grávidas; Referir os métodos de prevenção e protecção contra a malária. Reconhecer comportamentos susceptíveis de evitar a propagação desta mesma patologia.

OBJECTIVOS ESPECÍFICOS:

- Alertar sobre costume que facilitam a propagação da malária.

- Conscientizar sobre os sintomas da malária.






Pesquisa baseada em livros.






O tipo de pesquisa usado neste trabalho é Científica.














Após a análise dos artigos seleccionados observou-se que 50% das produções nacionais e internacionais estudaram as alterações da malária na grávida e ou na placenta. Todos foram procedentes de áreas endémicas de malária, isto é, da Amazónia Legal, sendo os Estados do Acre e Amazonas, as naturalidades nacionais mais descritas nas publicações encontradas.

É consenso por parte dos autores que a alteração no curso da gestação é muito frequente em gestantes durante o episódio agudo de malária, sendo muito mais frequente a ameaça de interrupção do que a interrupção da gestação, cuja ocorrência foi baixa.

Em estudo feito por Chagas et al. (2009) foram analisadas as seguintes alterações da gestação: ameaça de aborto, aborto, ameaça de parto prematuro e parto prematuro em gestantes que apresentavam parasitas do género Plasmodium no sangue periférico. Esse estudo sugere que as gestantes que residem em áreas endêmicas, que apresentam infecção placentária, principalmente as primigestas, apresentam risco aumentado de anemia e alteração na circulação útero-placentária, determinando deficiência de nutrientes, contribuindo para o baixo peso ao nascimento (por prematuridade ou retardo no crescimento intra-uterino) e mortalidade infantil.

Ser primigesta e adolescente apresentou associação estatisticamente significativa com a ameaça de parto prematuro. A adolescência também esteve associada ao abortamento entre as gestantes com malária. Observou-se a ocorrência de alterações prejudiciais ao desenvolvimento da gestação principalmente no grupo de multíparas, sugerindo que essa susceptibilidade aparentemente independente da paridade seja decorrente de imunidade protetora desenvolvida mediante sucessivas exposições, dificultando, dessa forma, a determinação dos factores de risco para a gestação. Portanto, ser multigesta parece não oferecer protecção contra os riscos impostos pela malária na gestação na região estudada. O grupo de gestantes analisadas apresentou grande variação na faixa etária, verificando-se que as alterações no curso da gravidez e as consequentes repercussões na saúde materno-fetal ocorreram predominantemente nas mulheres na faixa etária jovem, no segundo trimestre gestacional e em multigestantes. Outros autores que estudaram as alterações da malária no curso da gravidez foram Jarude et al. (2003), quando realizaram estudo sobre as características epidemiológicas, clínico laboratoriais e terapêuticas utilizadas nas grávidas portadoras de malária.

Para esses autores o perfil das grávidas estudadas foi de pacientes jovens, predominando as idades entre 20 a 27 anos, e não houve associação da idade com a espécie do plasmódio, embora, Martínez Espinosa (1998), tenha descrito o risco maior de infecção pelo P. falciparum nas grávidas mais jovens (menores de 15 anos).

As manifestações clínicas associadas à hemólise (mucosa descorada e icterícia) foram mais frequentes nas grávidas com malária causada por P. falciparum. Porém, em concordância com os achados de Fonseca e Maestre (2009) a tríade clínica, característica do quadro da malária (febre, calafrios e cefaléia), foi semelhante entre as
grávidas com P. vivax e P. falciparum. A síndrome anémica, traduzida pelos valores de hemoglobina e hematócrito, foi à complicação mais frequente e de maior intensidade encontrada no presente estudo, sendo observada em 91,6% das pacientes com malária P.
falciparum. Observou-se, neste estudo, o maior número de pacientes infectadas no
terceiro trimestre, tanto para infecções pelo P. vivax como pelo P. falciparum.

Achados semelhantes também foram encontrados por Asayag; Iglesias (2008), onde das pacientes que tiveram malária durante a gestação, 44% apresentaram durante o terceiro trimestre, 44% no segundo e 12% no primeiro.

Entre os esquemas de tratamento antimaláricos, a cloroquina foi a droga mais utilizada (62,2%), por ser a de primeira escolha no tratamento de grávidas. No entanto, provavelmente devido à maior gravidade, nos casos com P. falciparum foram mais usados esquemas com quinina associada à clindamicina, o que é recomendado por Brasil (2010).

Asayag e Iglesias (2008) pesquisou que, entre outras, a incidência da malária em gestantes, durante 15 meses, foi de 15,3 %. Este achado é proporcionalmente coincidente com o reportado por Fonseca e Maestre (2009), cuja incidência de malária
gestacional foi de 9,28%. Não encontrou-se casos de malária congênita, com base na gota espessa positiva em sangue periférico no cordão umbilical, em neonatos filhos de mães com malária gestacional. Este estudo aponta que existe associação entre baixo peso ao nascer e malária em gestantes. Contudo, a média aritmética do peso ao nascer dos neonatos filhos de mães com malária durante a gestação foi de 2.745g frente aos
3.035g de neonatos filhos de mães sem malária durante a gestação (diferença de 290g).

Esta diferença em peso ao nascimento foi estatisticamente significativa tanto para P. falciparum como para P. vivax. Não foi encontrado que a condição de primigesta e ou jovem (< 21 anos) seja fator de risco para desenvolver malária durante a gestação. Contudo, aassociação entre óbitos e malaria por P. falciparum durante a gestação (taxa de letalidade de 8%).

Nos estudos de Fonseca e Maestre (2009) constatou-se que o P. vivax foi a espécie plasmodial amplamente dominante na malária gestacional (76%). Essa prevalência de Plasmódio também foram observados nos estudos de Jarude et al. (2003) e Martínez Espinosa (2003), cuja dominância foi de 53% e 82% respectivamente.

Reitera-se que neste estudo, segundo a gota espessa, quase todas as mulheres com malária gestacional tiveram malária placentária, cuja prevalência foi de 11,7%. Porém, poucas mulheres com malária placentária tiveram filhos com malária congênita, cuja proporção foi de 2,7%.

Nesta série de gestantes encontrou-se que existe associação significativa entre malária prévia com ocorrência de malária durante a gestação. Este achado corrobora com os descritos por Asayag; Iglesias (2008). Houve também intensa associação entre o tempo de gestação e malária gestacional (aumento directamente proporcional a idade gestacional), igualmente, como ocorreu nos estudos de Jarude et al. (2003).







Os efeitos da malária gestacional variam de acordo com a espécie de Plasmodium com a qual a grávida foi infectada. Em palestra no ICB (Instituto de Ciências Biomédicas da USP), o professor e pesquisador do Departamento de Parasitologia da instituição, Claudio Marinho, falou sobre essas variações em relação aos dois tipos mais comuns de Plasmodium no Brasil: os Plasmodium falciparum e vivax.  

A malária é uma doença infecciosa causada por protozoários (seres unicelulares e eucariontes) do género Plasmodium trasmitidos através da picada do mosquito fêmea do gênero Anopheles. Por ano, no mundo, cerca de 250 milhões de pessoas são infectadas e três milhões morrem em decorrência da doença que é considerada um dos maiores problemas de saúde pública mundial. No Brasil, o cenário não é diferente. Mais de 300 mil pessoas sofrem da moléstia todo ano, quase todas (99,7%) na região Norte, mais precisamente na área da Amazônia Legal.

Conforme relata o professor, dois são os principais grupos de risco: as crianças até seis anos de idade e as gestantes. “As crianças tem maior risco de desenvolver doença grave por falta de imunidade”, afirma o pesquisador. Já o caso das grávidas é diferente. Nesse grupo, há um agravante: a relação íntima entre o Plasmodium falciparum e a placenta. Estudos já indicam que esse protozoário para na placenta e, ao se acumular nela, gera processo inflamatório, que altera a integridade da placenta e modifica a distribuição de nutrientes e gases respiratórios, representando risco para a gestante e também para o feto.

“O principal resultado da malária gestacional é o nascimento de crianças com baixo peso”, relata o professor, que ainda complementa que, em números de 2007, “entre 60 mil e 360 mil crianças morreram devido ao problema da malária gestacional, ao baixo peso”. Marinho ainda elenca os problemas para as crianças que sobrevivem: elas serão mais susceptíveis a doenças infecciosas, podem ter déficit de aprendizagem e lesões no sistema nervoso central. Isso só se intensifica uma vez que o tratamento da malária em grávidas é mais complicado. Há locais onde a medicação só é encontrada em forma de comprimidos, o que torna difícil a absorção pelas gestantes, que costumam vomitar (um dos problemas inerentes à gravidez) após a ingestão.

É importante salientar que as características epidemiológicas da região na qual a gestante se encontra podem alterar a gravidade dos riscos que ela enfrentará. Em um local com baixa incidência de malária (por Plasmodium falciparum), a grávida terá baixa imunidade à doença, sendo assim, os riscos para ela e o feto são muito maiores do que em áreas endémicas, nas quais, os perigos, geralmente, são somente para o feto. Outro factor de influência é a paridade, porque, após a primeira gravidez, a gestante adquire imunidade e diminui seus riscos tanto de infecção quanto de gravidade da doença.





No caso de Malária por P. falciparum durante o primeiro trimestre de gravidez e em crianças menores de 6 meses apenas a Quinina associada à Clindamicina deve ser utilizada. No segundo e terceiro trimestres da gestação a combinação de Artemeter + os de 6 meses não Lumefantrina pode ser utilizada com segurança; a Doxiciclina é contraindicada, enquanto a Clindamicina pode ser usada com segurança em associação com Quinina. Os derivados da Artemisinina podem ser usados no primeiro trimestre de gestação em casos de Malária grave, caso seja iminente o risco de vida da mãe.

Gestantes e crianças menores de 6 meses com Malária pelo P. vivax ou P. ovale devem receber apenas Cloroquina para o seu tratamento, uma vez que a Primaquina é contraindicada nessas situações pelo alto risco de hemólise. Após um segundo episodio de Malária por P. vivax ou P. ovale (recaída), toda gestante devera receber com o tratamento convencional com Cloroquina e, em seguida, iniciar o esquema de Cloroquina semanal profilática, durante 12 semanas, para prevenção de novas recaídas. O mesmo se aplica para crianças menores de 6 meses.

Gestantes e crianças menores de 6 meses com Malária pelo P. malariae devem receber tratamento com Cloroquina normalmente.








Frente às lacunas evidenciadas e os resultados apontados nos artigos incluídos neste trabalho, conclui-se que a infecção por malária continua sendo relevante factor de morbidade entre as grávidas e tem efeitos ainda pouco investigados sobre a saúde da mulher e do recém-nascido. Portanto, pode-se considerar que todas as gestantes devem ser alvo das acções de prevenção e controle da malária.







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II.    Introdução
III. Definição
IV. Hipótese
V.    Justificativa
VI. Objectivos
VII.                     Metodologia e Técnicas
VIII.                  Tipo de Pesquisa
Cap. 1 – Malária  na gestação.
1.1  Malária durante gravidez tem alto impacto nos bebés
Cap. 2 – Tratamento da malária na gravidez e na criança menor de 6 meses
2.1  Conclusão
2.2  Bibliografia

 

 





ALVES, M. J. C. P; et al. Malária congénita no município de Leme, SP. Jornal de Pediatria. v.71, n.03, 1995.

ASAYAG, C. R.; IGLESIAS, P. P. Malária en gestantes entre marzo del 2002 y julio del 2003: experiencia en el Hospital Regional de Loreto, Perú.

BARBOSA, L. R.; MELO, M. R. A. Da C. Relações entre qualidade da assistência de enfermagem: revisão integrativa da literatura.


MARQUES, H. H. et al. Malária congénita: descrição de casos e breve revisão da literatura. Jornal de Pediatria. v.72, n. 02, 1996.

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