terça-feira, 3 de maio de 2016

TRANSTORNOS ALIMENTARES - Trabalho de Enfermagem - VIEIRA MIGUEL MANUEL

INSTITUTO SUPERIOR POLITÉCNICO DE INOCÊNCIO NANGA
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
LICENCIATURA EM ENFERMAGEM



                                            



ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL




TRANSTORNOS ALIMENTARES

























LUANDA
2016
INSTITUTO SUPERIOR POLITÉCNICO DE INOCÊNCIO NANGA
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
LICENCIATURA EM ENFERMAGEM





ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL



TRANSTORNOS ALIMENTARES
- ANOREXIA E BULIMIA NERVOSA



SABALO JOÃO PAULO
LEANDRO TEIXEIRA PAULO
MARIANA MONTEIRO ZUNZA
SUZANA DOMINGOS FUAFUA








Trabalho apresentado ao Curso de Enfermagem na disciplina de Enfermagem em Saúde Mental como requisito parcial para obtenção de notas.


Orientadora: Tamara Tabares
 
 

















LUANDA
2016
SUMÁRIO





 





Neste trabalho apresentamos como se inicia o quadro de transtorno alimentar, critérios diagnósticos, diferenças clínicas entre anorexia e bulimia, complicações clínicas inerentes, diagnóstico diferencial, comorbidades psiquiátricas associadas e acompanhamento e evolução desses transtornos. Considerando a elevada prevalência dessas síndromes associada à alta morbidade, preconiza-se o melhor conhecimento de suas manifestações clínicas, bem como complicações associadas para que o diagnóstico possa ser realizado mais precocemente evitando assim que esses pacientes cheguem para o tratamento apenas quando seu estado já esteja grave.

A anorexia e bulimia nervosas são distúrbios da conduta alimentar caracterizados por abstenção voluntária de alimentos e pela ingestão compulsiva, seguida de métodos purgativos, respectivamente. Essas duas patologias estão intimamente relacionadas por apresentarem sintomas em comum: uma idéia prevalente envolvendo a preocupação excessiva com o peso, distorção da imagem corporal e um medo patológico de engordar.









Os transtornos alimentares são doenças psiquiátricas caracterizadas por graves alterações do comportamento alimentar e que afectam, na sua maioria, adolescentes e adultos jovens do sexo feminino, podendo originar prejuízos biológicos, psicológicos e aumento da morbidade e mortalidade.

Os dois principais transtornos alimentares são a anorexia e bulimia nervosas. A anorexia nervosa é caracterizada pela perda de peso à custa de dieta extremamente restrita, a busca desenfreada pela magreza, distorção da imagem corporal e alterações do ciclo menstrual. A bulimia nervosa caracteriza-se por episódios repetidos de grande ingestão alimentar (episódios bulímicos, do inglês “binge eating”) e uma preocupação excessiva com o controle do peso corporal. O paciente chega a adoptar medidas extremas, a fim de evitar o ganho de peso, devido à ingestão exagerada de alimentos.

Essas duas doenças estão intimamente relacionadas por apresentarem alguns sintomas em comum: uma idéia prevalente envolvendo a preocupação excessiva com o peso, distorção da imagem corporal e um medo patológico de engordar.

Estudos epidemiológicos demonstram que há dificuldades relacionadas ao diagnóstico correcto dos transtornos alimentares, como por exemplo, a recusa do paciente em procurar ajuda profissional ou por não admitir que está doente ou por achar que conseguirá se tratar sozinho. Com isso somente os casos mais graves procuram tratamento, o que pode implicar em incidência e prevalência subestimadas.


Quanto à etiopatogenia, não há uma etiologia única responsável pela anorexia nervosa. Acredita-se no modelo multifatorial, com contribuição de factores biológicos, genéticos, psicológicos, socioculturais e familiares.

São ditos factores de predisposição: sexo feminino, história familiar de transtorno alimentar, baixa auto-estima, perfeccionismo, dificuldade em expressar emoções.

Factores precipitantes: dieta, separação e perda, alterações da dinâmica familiar, expectativas irreais, proximidade da menarca.

Factores mantenedores: alterações endócrinas, distorção da imagem corporal, distorções cognitivas, práticas purgativas.



O início do quadro clínico ocorre frequentemente a partir da elaboração de uma dieta, em que o paciente inicia a restrição de grupos alimentares, eliminando aqueles que julga mais calóricos. Essa restrição alimentar aumenta progressivamente, com diminuição do número de refeições, podendo evoluir drasticamente, até o jejum. O paciente tem como meta emagrecer, cada vez mais, desejando a todo custo ficar cada vez mais magro.

Geralmente os pacientes relatam que o início do quadro se deu após um factor stressante como algum comentário sobre seu peso, ou o término de relacionamento, ou perda de ente querido. Paulatinamente o paciente passa a viver exclusivamente em função da dieta, do peso, da forma corporal, das actividades físicas, de tabela de calorias e do medo patológico de engordar. Concomitantemente esses pacientes apresentam traços de personalidade como preocupações e cautela em excesso, medo de mudanças, hipersensibilidade e gosto pela ordem.

Existem dois tipos de apresentação da anorexia nervosa: o restritivo e o purgativo. No primeiro, os pacientes utilizam comportamentos restritivos associados à dieta. Na anorexia tipo purgativa, acontecem episódios de compulsão alimentar, seguidos de métodos compensatórios, como vómitos auto induzidos e o uso de laxantes e diuréticos.

Entre os sintomas que podem ser referidos pelos pacientes estão: intolerância ao frio, fadiga, queda de cabelos, constipação, dor abdominal, anorexia, letargia, pés e mãos frios, amenorreia, dificuldade de concentração, etc. Como em geral os pacientes não admitem estar doentes, eles tendem a não relatar espontaneamente suas queixas, ficando a cargo do médico de questioná-las.

Os achados clássicos no exame físico desses pacientes estão relacionados à desnutrição e à disfunção hipotalâmica e incluem pele seca, hipotermia, bradicardia, hipotensão, bradipnéia e edema de membros.

A gravidade da desnutrição pode ser avaliada pelo índice de massa corpórea (IMC), que é obtido pela divisão do peso pelo quadrado da altura (faixa de desnutrição inferior a 18kg/m2 para adultos).


Na bulimia nervosa, tipicamente o paciente começa a sentir uma vontade incontrolável de comer e, ao deparar-se com a geladeira, “devora” tudo. Sente-se depois culpado e até mesmo mal-estar físico em razão da quantidade ingerida de alimentos, ocorrendo-lhe a idéia de induzir o vómito para não engordar.

Este comportamento lhe traz satisfação e alívio momentâneos. O paciente bulímico pensa em ter descoberto a forma ideal de manter o peso sem restringir os alimentos que considera proibidos. A progressão, todavia, é uma catástrofe. Após o vómito, surge a sensação de estar fazendo algo fora do normal. Sente-se ansioso, culpado e com piora na auto-estima, o que faz retomar a dieta às vezes de forma mais intensa por acreditar erroneamente que detém o controlo sobre esse processo. Ao aumentar a restrição, facilita os episódios bulímicos, piora os vómitos, a ansiedade e a auto-estima virando um círculo vicioso.

Os episódios bulímicos são definidos como “a ingestão, em um curto espaço de tempo, de uma quantidade de alimento muito superior ao que a maioria das pessoas conseguiria comer durante um período de tempo igual e sob circunstâncias similares”. Além disso, deve haver um sentimento de perda de controlo sobre a alimentação, ou seja, um sentimento de não poder parar de comer ou não controlar o quê e quanto se come. A frequência desses episódios é variável podendo ocorrer várias vezes em um único dia ou em uma semana.

Durante esses episódios, o paciente come sozinho e escondido, não dá atenção ao sabor e a textura do alimento, comendo sem nenhum critério na hora da compulsão. Porém o paciente é muito criterioso na escolha dos alimentos. Há também uma grande variabilidade nas calorias ingeridas durante o período da compulsão. Mitchell e Laine, em 1985, estudaram pacientes hospitalizadas com bulimia nervosa que descreveram seus episódios de “binge eating” (ingestão compulsiva seguida de vómitos). Esses pacientes relataram ingestões variadas de 1.436 a 25.755 Kcal, que eram muitas vezes semelhantes à dieta habitual.

A compulsão alimentar não está somente relacionada ao número de calorias ingeridas, mas também aos sentimentos, perda de controlo e ingestão de determinados tipos de alimentos. Alguns dos pacientes devoram o alimento até que a compulsão provoque dor física ou sono. A média dos episódios por semana foi treze (variando entre seis a trinta).

Segundo Hetherington e Rolls, 1991, o perfil da alimentação depende de uma série de factores, incluindo a oportunidade de purgação, o tipo de alimento disponível e o humor.

Mesmo não sendo a única prática usada para compensar o episódio bulímico ou para evitar ganho de peso excessivo, o vómito auto-induzido é o mais frequentemente encontrado. Também é comum a prática intensa de exercícios físicos, podendo causar danos aos ligamentos e aos músculos. Também pode ocorrer o uso de laxantes, diuréticos, inibidores de apetite e de harmónios tireoidianos.

Diferentemente do paciente anoréxico, o paciente bulímico não tem desejo de emagrecer cada vez mais. Em geral, seu peso está normal ou, em menor número de casos com sobre peso. As irregularidades menstruais podem ocorrer, mas a amenorreia é característica da anorexia nervosa.

É possível encontrar aumento da impulsividade, manifestada pela associação com outros quadros psiquiátricos, como cleptomania, tricotilomania e outros tipos de automutilação, abuso de drogas ilícitas e álcool, promiscuidade sexual e risco de suicídio.


O diagnóstico da anorexia e bulimia nervosas é feito segundo os critérios estabelecidos pelo DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; APA, 1994), conforme referido na tabela abaixo.

Tabela I: Critérios diagnósticos dos transtornos alimentares segundo DSM IV
.
ANOREXIA NERVOSA
BULIMIA NERVOSA
Recusa em manter o peso corporal dentro ou acima do mínimo adequado a idade e a altura.
Episódios recorrentes de compulsão alimentar que pode ser caracterizada por:
a) Comer, em um período de duas horas, grande quantidade de alimentos;
b) Sentimento de perda de controlo alimentar durante o episódio.
Medo intenso de ganhar peso ou tornar-se obeso, mesmo se abaixo do normal.
Comportamento compensatório para prevenir o ganho de peso: vómitos auto-induzidos, abuso de laxantes, diuréticos, enemas ou outras drogas, jejum ou exercícios excessivos.
Distúrbio da imagem corporal.
A compulsão alimentar e comportamentos compensatórios ocorrem duas vezes/ semana, por, pelo menos, três meses
Amenorreia em mulheres pós menarca (ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos)
Preocupação excessiva com a forma corporal e o peso.
Subtipos:
Restritivo: restrição dietética Compulsivo/ Purgativo: ingestão excessiva/ vómitos, laxativos, diuréticos.
O distúrbio não ocorre durante os episódios de anorexia nervosa.

Subtipos:
Purgativo: vómitos ou abuso de laxativos, diuréticos e enemas.
Não purgativo: jejum ou exercícios excessivos.

2.4.1
Os vários quadros clínicos e psiquiátricos que cursam com emagrecimento e diminuição da ingestão alimentar devem ser diferenciados do quadro anorético típico. Tendo em vista que muitos pacientes são conduzidos ao tratamento de forma involuntária, negando a possibilidade de estarem doentes, pode ser difícil conseguir alguns dados importantes na anamnese inicial. É importante afastar causas físicas para a perda de peso, particularmente patologias gastrointestinais, lembrando inclusive da possibilidade de comorbidades clínicas desta natureza em uma paciente com diagnóstico prévio de anorexia nervosa. O adequado reconhecimento dos sintomas apresentados por cada paciente em particular, especialmente seu posicionamento subjectivo frente ao emagrecimento, é a directriz principal para o adequado diagnóstico diferencial.

Nos quadros depressivos pode ocorrer perda de peso expressiva secundária ao verdadeiro sintoma anorexia (diminuição do apetite), não havendo busca pelo emagrecimento ou temor de engordar como na anorexia nervosa. Além disso, existe na depressão um sentimento geral de ineficiência ou incapacidade, enquanto a perda da auto-estima na anorética se acha ligada particularmente ao peso e à imagem corporal.

Na esquizofrenia de início precoce, sintomas como negativismo, retraimento emocional, indecisão e recusa alimentar por motivos delirante-alucinatórios podem aproximar este diagnóstico do quadro descrito na anorexia nervosa. Neste último, contudo, não estão presentes as alterações fundamentais da esquizofrenia nas áreas do afecto, distúrbios do pensamento e volição.

Nos quadros ansiosos é possível encontrar sintomas como evitação de alimentos ou de situações relacionadas ao ato social de comer. As fobias alimentares e a fobia social são os principais exemplos. Novamente, a ausência do emagrecimento como motivação permite o diagnóstico diferencial.








São vários os objectivos do tratamento de pacientes com anorexia nervosa, uma vez que se trata de uma patologia multifacetada e de etiologia ainda desconhecida. É fundamental traçar um plano terapêutico individualizado, definindo prioridades de acção de acordo com as particularidades de cada caso.

A definição do espaço adequado é de suma importância, podendo ser utilizados recursos de maior ou menor complexidade de acordo com a severidade do caso: atendimentos ambulatoriais, hospital-dia, internações domiciliares, nos hospitais clínicos ou em unidades especializadas em transtornos alimentares. Parâmetros utilizados nesta decisão envolvem grau de emagrecimento da paciente (considerar internação se abaixo de 75% do peso esperado), exigência de equipamentos hospitalares ou monitorização próxima, instabilidade clínica, grau de cooperação do paciente e familiares, comorbidades, risco de suicídio e disponibilidade de recursos financeiros.

A atenção psicoterápica é um dos aspectos centrais do tratamento e deve ser instituída assim que possível. Técnicas psicoterápicas de diferentes orientações (cognitivo-comportamental, interpessoal, psicodinâmica) têm sido propostas no tratamento da anorexia nervosa e sua descrição foge do objectivo deste capítulo. A criação de um vínculo sólido entre paciente e o terapeuta é o componente essencial em todo trabalho psicoterápico e seu manejo é crucial para que as várias etapas do tratamento possam ser ultrapassadas com êxito. O terapeuta deve estar atento as diferentes necessidades de cada fase, estando pronto para intervir juntamente com a equipe em momentos delicados – como em procedimentos involuntários – e oferecer ao mesmo tempo um espaço propício para a escuta dos determinantes psíquicos da paciente em questão. A flexibilidade necessária ao terapeuta pode ser exemplificada nos momentos em que predomina um quadro de desnutrição mais severa, quando a presença de distúrbios cognitivos geralmente inviabiliza intervenções que ultrapassem uma abordagem suportiva.

A família representa um papel fundamental, particularmente em pacientes mais jovens. Famílias desestruturadas, ausentes ou superprotetoras podem dificultar severamente o tratamento, por vezes inviabilizando tratamentos externos. É importante criar um canal de comunicação adequado entre equipa e familiares para possibilitar um adequado intercâmbio de informações e, se constatada necessidade, indicar terapia familiar.

Os psicofármacos são utilizados principalmente no tratamento de comorbidades psiquiátricas e também na prevenção de recaídas durante a fase de manutenção. Nas fases agudas será sempre necessário realizar uma avaliação criteriosa do custo-benefício para uso de cada medicamento, tendo em vista os maiores riscos de efeitos colaterais em pacientes debilitadas. O uso de antidepressivos deve ser considerado nos casos marcados por persistência de depressão clínica, sintomas obsessivo-compulsivos ou quadros ansiosos, particularmente se não é observada melhora com ganho de peso. Os inibidores selectivos da recaptação de serotonina são os mais estudados, tendo se mostrado relativamente seguros. Existem evidências sugerindo efeitos benéficos no uso da fluoxetina durante fase de manutenção, após recuperação do peso, podendo diminuir risco de recaídas. Embora ainda não existam estudos controlados comprovando eficácia, alguns relatos de caso sugerem benefício relativo no uso de antipsicóticos (particularmente os atípicos) em baixas doses, principalmente em pacientes muito ansiosas, agitadas e com traços obsessivo-compulsivos graves.


A grande maioria das pacientes com diagnóstico de bulimia nervosa pode ser tratada ambulatorialmente, sendo reservados espaços terapêuticos mais restritos (hospital-dia, internações) para casos significativamente mais graves. Muitas vezes esta gravidade está relacionada a complicações e comorbidades psiquiátricas, sendo bem menos frequente uma internação causada por sintomas próprios da bulimia (no caso, ciclos incoercíveis compulsivo-purgativos).

A psicoterapia deve ser sistematicamente instituída sempre que houver um terapeuta habilitado para conduzi-la. Diversas técnicas envolvendo diferentes orientações podem ser propostas na abordagem destas pacientes e a descrição de cada uma delas não faz parte dos objectivos deste capítulo. A modalidade cognitivo-comportamental tem sido apontada por muitos pesquisadores como a intervenção isolada mais eficaz na redução dos sintomas bulímicos, com benefícios adicionais quando realizada juntamente com o uso de medicamentos.

Uma técnica particularmente útil envolve a elaboração de um diário alimentar, onde a paciente passa a registar suas refeições e episódios compulsivos assim que ocorrem, juntamente com os sentimentos e elementos ambientais presentes no momento daquela ingesta em especial. Durante as sessões seguintes, as pacientes são convidadas a falar e discutir pontos difíceis do material obtido, tornando possível uma série de intervenções psicoterápicas simples – algumas com grande efeito no curso da doença.

Como um exemplo, muitas pacientes conseguem vislumbrar pontos em comum no desencadeamento de episódios de compulsão alimentar e, com o progresso da terapia, elaborar melhores soluções para os mesmos. De fato, a própria realização do diário pode alcançar benefícios terapêuticos ao propor um espaço contínuo de breves reflexões durante o dia.

A abordagem familiar pode ser bastante útil, particularmente em pacientes mais jovens e dependentes. Tendo em vista que muitas bulímicas procuram atenção médica já adultas, por vezes o cônjuge poderá ser o familiar mais importante no quotidiano da paciente. Uma abordagem ao mesmo tempo informativa e suportiva deve ser oferecida sempre que houver demanda ou constatada necessidade. A indicação de terapia familiar usualmente só será necessária em casos mais graves.


A enfermagem é a arte de cuidar e a ciência cuja essência e especificidade é o cuidado ao ser humano, individualmente, à família ou à comunidade de forma integral e holística, desenvolvendo-se de forma autónoma ou em equipa actividades de promoção, protecção, prevenção, reabilitação e recuperação da saúde.

A literatura a respeito do papel do profissional de enfermagem no tratamento dos transtornos alimentares evidência a importância da actuação da enfermagem e destaca que é de fundamental importância estudos e pesquisas que discutam e reflictam sobre a qualidade da assistência de enfermagem e sobre o seu papel no tratamento desses pacientes, a fim de se ampliar as dimensões do cuidar, amenizando o sofrimento e a dor dessas pessoas e dos seus familiares.

No que diz respeito especificamente ao papel da enfermagem no tratamento dos transtornos alimentares, autores afirmam que o profissional de enfermagem, pelo seu perfil de cuidador, educador e pesquisador, é elemento importante no trabalho da equipe multidisciplinar que atende a pacientes com anorexia e bulimia nervosas, uma vez que tenta buscar estratégias que favoreçam a recuperação do doente, de sua família e da sociedade em geral.

Uma das ferramentas utilizadas pelos profissionais de enfermagem no tratamento dos transtornos alimentares é a implantação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), a qual permite que esses profissionais ofereçam assistência individualizada e holística aos pacientes sob seus cuidados. Pois, a SAE é capaz de actuar como norteadora nos cuidados de enfermagem destinados aos doentes.

De acordo com alguns autores esses profissionais também podem utilizar e adoptar estratégias de cuidados conforme a necessidade individual e criatividade de cada paciente sob seus cuidados. Dentre elas destacam-se: estratégias de relacionamento interpessoal, confiança mútua, apoio, estabelecimento de limites e ajuda na expressão de pensamentos e sentimentos, entre outras. Uma vez que o objectivo da assistência de enfermagem é o de maximizar as interacções positivas do outro com seu ambiente, promover seu nível de bem-estar e intensificar seu grau de autonomia, os profissionais de enfermagem acabam conseguindo promover no paciente a manutenção de um comportamento positivo.

Através da SAE, os profissionais de enfermagem conseguem avaliar a autonomia dos seus pacientes e sua liberdade para tomada de decisões com relação aos próprios objectivos, conseguem envolvê-los em todo o processo de seu próprio cuidado e a sua recuperação.









Os transtornos alimentares são patologias, assim como os outros transtornos, que requerem do paciente e das pessoas que convivem com ele comportamentos e atitudes de compreensão, entendimento, colaboração, paciência, disponibilidade, busca constante de orientação e momentos de reflexão. Nesse momento o principal e mais importante é o papel da família, que ajuda o paciente a chegar a uma compreensão melhor de como ele está e como chegou até aqui.

As necessidades afectivas são intensificadas e é comum a regressão emocional, acompanhada de manifestações de sentimentos, tais como impotência, medo, raiva, culpa e agressividade.

Sendo assim, será essencial que seja realizado um tratamento multidisciplinar que combine áreas da psiquiatria, psicoterapia, endocrinologia e nutrição.






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