quarta-feira, 4 de maio de 2016

TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO - Trabalho de Enfermagem - VIEIRA MIGUEL MANUEL

INSTITUTO SUPERIOR POLITÉCNICO DE INOCÊNCIO NANGA
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
LICENCIATURA EM ENFERMAGEM



                                            



ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL




TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO

























LUANDA
2016
INSTITUTO SUPERIOR POLITÉCNICO DE INOCÊNCIO NANGA
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
LICENCIATURA EM ENFERMAGEM








ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL



TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO






HENRIQUES PEDRO SERAFIM
JOÃO JOSÉ CASSULE
REBECA MANUEL PONTES




Trabalho apresentado ao Curso de Enfermagem na disciplina de Enfermagem em Saúde Mental como requisito parcial para obtenção de notas.


Orientadora: Tamara Tabares
 
 
















LUANDA
2016
SUMÁRIO




 




O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) é um distúrbio de elevada importância na actualidade, pelo risco em potencial para qualquer indivíduo, face à exposição a uma enorme quantidade de eventos potencialmente estressores, devido ao estilo de vida quotidiano e à complexidade de factores envolvidos na sua génese e desenvolvimento, exigindo um trabalho interdisciplinar de psicólogos, psiquiatras, neurologistas, clínicos e outros profissionais da área de saúde. Este estudo faz uma revisão do conceito de TEPT, segundo o DSM-IV, a etiologia e neurofisiologia do mesmo, os sintomas e sinais específicos para o seu diagnóstico e a abordagem terapêutica actual, bem como a atenção de enfermagem.





O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) é um quadro psiquiátrico que se desenvolve como resposta a um estressor traumático, de significado emocional suficiente para desencadear uma série de eventos neurobiológicos e psicológicos relacionados. A pessoa envolvida em uma situação de estupro, sequestro, assalto, etc., perde o controlo psicológico e físico da situação, experimentando níveis altos de ansiedade, alterando os padrões da neuroquímica, das cognições, dos afectos e dos comportamentos (D’EL REY, 2005).

O Transtorno de Estresse Pós-Traumático, antigamente chamado de síndrome do coração irritável, neurose de combate ou fadiga operacional, é classificado pelo DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1994) como um transtorno de ansiedade específico ao desenvolvimento de sintomas que ocorrem após a exposição a um incidente crítico e traumático. Esses eventos estão relacionados a morte, ameaça de morte, dano à integridade física ou mental ou lesões traumáticas e incluem experiências de combate, catástrofes naturais, agressão física, estupro e acidentes graves (como acidentes automobilísticos e incêndios em edifícios).

No cérebro humano, as alterações decorrentes do trauma nada mais são do que uma tentativa de resposta adaptativa à nova ordem imposta por eventos que desestruturam gerenciadores cognitivo-comportamentais, ou seja, os esquemas (conjunto de crenças, regras e pressupostos que regem nosso modo de ver e interpretar a nós mesmos e ao mundo). A repercussão é sentida não apenas na estrutura neural, mas também em seus efeitos funcionais, nas cognições formadas a partir do evento traumático, nas impressões afectivas, nos comportamentos e nas reacções fisiológicas (PERRY & POLLARD, 1999; VAN der KOLK et al., 1987).

As experiências traumáticas armazenadas nas memórias cognitivas, emocional e motora, geram um padrão característico de estimulação da memória e estruturas corticais e subcorticais associativas, facilitando ao cérebro associações (pareamentos) entre os diversos estímulos sensoriais presentes no evento. Desenvolve-se, também, uma certa vulnerabilidade para falsas associações e generalizações com outros acontecimentos não ameaçadores (JONES & BARLOW, 1990).

A base dos vários modelos explicativos, que levam em consideração os processos cognitivos envolvidos na formação do TEPT, sugerem que a capacidade de adaptação do sujeito ao evento traumático requer e depende do processamento e da integração do ocorrido nos esquemas cognitivos pré-existentes no repertório do sujeito e o subsequente desenvolvimento de novos esquemas, conforme propõe CREAMER et al. (1992) e VAN der KOLK et al. (1987).


O TEPT pode ou não se desenvolver em uma pessoa que tenha sido exposta a um acontecimento traumático, dependendo das características que tornam a pessoa mais vulnerável ou mais resiliente e da natureza do evento traumático.

Entre os factores que contribuem para o desenvolvimento do TEPT, estão:

·         A extensão em que o evento traumático afectou a vida íntima e pessoal do afectado;
·         A duração do evento;
·         Tendência orgânica ao desenvolvimento de transtornos de humor e de ansiedade;
·         Inexperiência/despreparo para lidar com o evento;
·         Múltiplas experiências traumáticas;
·         Experiência traumática causada por conhecidos;
·         Pouco ou nenhum apoio social/funcional após o episódio.

Portanto, junto com o evento estressor, os factores primários importantes para a ocorrência do Transtorno de Estresse Pós-Traumático abrangem: a presença de um trauma na infância; traços de transtornos de personalidade; sistema de apoio inadequado; predisposição genético-individual a doenças psiquiátricas; mudanças de vida recentes e estressantes; conscientização de um sítio de controlo externo e não interno; excessivo consumo de álcool; alexitimia (incapacidade de identificar ou verbalizar estados emocionais); etc.

Os achados neurobiológicos associados ao TEPT dizem respeito ao fenómeno da “cicatriz biológica” ou neurobiológica. Pode-se definir cicatriz como a marca encontrada num tecido ou órgão, provocada por uma lesão traumática, como resultado do processo de recomposição e reparação celular, com consequente fibrose tecidual. A cicatriz neurobiológica refere-se aos efeitos moleculares e neurobiológicos induzidos por um trauma psicológico, especialmente na infância, que alteram de maneira irreversível o desenvolvimento neuronal. O interessante é que esse conceito, de início uma conclusão de estudos psicológicos e comportamentais, está sendo confirmado anatomo-fisiologicamente pela neurociência e neuroimagem.


O TEPT consiste em uma síndrome composta da tríade:

1. Revivência do trauma através de sonhos e de pensamentos durante o estado vigil;

2. Evitar persistentemente estímulos associados ao trauma e embotamento da resposta a esses indicadores;

3. Hiper-excitação persistente.

Sintomas associados incluem: fadiga, agressividade, raiva, hipervigília, depressão, ansiedade e dificuldades cognitivas (como dificuldade de concentração). O TEPT pode debilitar um indivíduo, com estímulos ligados ao incidente desencadeando sintomas como temor intenso, desamparo e evitação. Os sintomas físicos associados manifestam-se como respostas do Sistema Nervoso Autónomo, como hiperactividade das glândulas sudoríparas e sintomas somáticos, como depressão


O diagnóstico é baseado nos critérios do DSM-IV, dividindo-se em Transtorno de Estresse Pós-Traumático ou Transtorno de Estresse Agudo. O Transtorno de Estresse Agudo é conceituado como ocorrendo dentro de quatro semanas após o evento traumático, com período de duração de dois dias a quatro semanas.

Para o diagnóstico observa-se a tríade clássica descrita e sintomas associados como esquiva, embotamento emocional e hiperexcitabilidade. O paciente apresenta ainda sentimentos de culpa, rejeição e humilhação, podendo também descrever estados dissociativos, ataques de pânico, ilusões e alucinações. Pode haver comprometimento associado da memória e da atenção. Podem apresentar ainda agressão, violência, deficiência de controlo dos impulsos, depressão e uso de substâncias. O teste de Rorschach pode evidenciar agressão e violência.

No ato do diagnóstico, é importante considerar-se doenças associadas, como a ocorrência de lesão craniana durante o trauma, epilepsia, transtorno por uso de álcool ou outras substâncias análogas, intoxicação aguda, síndrome de abstinência e outros transtornos mentais, como o transtorno de personalidade borderline, que pode coexistir com o TEPT e estar correlacionado com o mesmo. Deve-se considerar ainda o diagnóstico diferencial com transtorno fáctico e simulação.


O tratamento actual do Transtorno de Estresse Pós-Traumático abrange o tratamento farmacológico, psicoterapia e terapia cognitiva.

 O tratamento farmacológico do TEPT inclui o uso de antidepressivos tricíclicos, inibidores da monoamino-oxidase, inibidores selectivos de recaptação da serotonina, antidepressivos de segunda geração, anti-adrenérgicos, benzodiazepínicos, anticonvulsivantes, antipsicóticos, agentes opióides e outros medicamentos.

A medicação de primeira escolha são os inibidores de recaptação da serotonina. O tempo de tratamento recomendado é de um período mínimo de cinco semanas para que se obtenha uma resposta terapêutica e de dez a doze semanas para se obter uma resposta adequada ao tratamento. Actualmente, com os estudos da neurociência, busca-se desenvolver antagonistas dos receptores do harmónio libertador de corticotropina extra-hipotalâmico, o qual leva à hiperatividade do sistema de defesa no TEPT.

 A psicoterapia no TEPT baseia-se no fato de ser este uma reacção fisiológica desenvolvida pelo organismo, como um estágio de elaboração e de reorganização da quebra da homeostase. De acordo com Kaplan, a psicoterapia, em alguns casos, levando à reconstrução dos eventos traumáticos, pode ser terapêutica. Em outros casos, porém, pode não ser útil, porque alguns pacientes encontram-se muito fragilizados para conseguirem reviver os traumas sofridos.

Outras técnicas de abordagem incluem a terapia cognitivo-comportamental e a hipnose. A terapia cognitivo-comportamental apresenta como principal objectivo uma reestruturação cognitiva a respeito da situação traumática, com uma reorganização e modificação das memórias relacionadas ao trauma. Para que esta técnica possa ser aplicada, é fundamental a cessação da exposição ao evento estressor. É importante também trabalhar junto com o paciente a rede de apoio social que o circunda, como familiares e amigos.

Prevenção
É complicado falar em formas de prevenção do transtorno do estresse pós-traumático, visto que não é possível evitar que certas situações traumáticas aconteçam na vida. É impossível viver numa bolha. Entretanto é possível evitar que novas situações aconteçam da seguinte forma:

·         Primeiramente, se tratando adequadamente
·         Melhorar desempenho na escola/trabalho
·         Melhorar relacionamentos sociais e familiares
·         Tratar transtornos associados (como depressão e alcoolismo)
·         Diagnóstico precoce
·         Tratamento imediato
·         Forte suporte social.


Ao se analisar o papel da Enfermagem, relacionando-o com a atenção às necessidades básicas do paciente, objectiva-se a promoção, manutenção e recuperação da sua integridade física e mental. Sendo assim, discute-se em uma abordagem mais específica, como devem ser desenvolvidas as acções de enfermagem, frente a pacientes com diagnóstico de Transtorno de Estresse Pós-Traumático e quais os reais benefícios que as intervenções podem trazer nesse contexto.

São características como a sensibilidade e a empatia que permitirão ao enfermeiro realizar um cuidado da enfermagem baseado nas reais necessidades do indivíduo. Salienta-se a importância de qualquer tipo de comunicação estabelecida com o paciente, uma vez que, geralmente esse indivíduo se encontra emocionalmente abalado em consequência das situações traumáticas vivenciadas, o que acaba por bloquear suas capacidades de comunicação e interacção, alterando inclusive seu comportamento.

Conforme Schmitz (2002), pacientes que sofrem de transtornos de ansiedade, em geral permanecem em contacto com a realidade e por isso reconhecem seu comportamento inadequado, porém, não conseguem evitá-lo. Para destacar a importância da aproximação do profissional de enfermagem, Stuart e Laraia (2001), enfatizam que tanto a objectividade quanto o distanciamento demonstram que o profissional está indiferente, inacessível, impessoal e até mesmo alienado em si, o que prejudica qualquer acção terapêutica. Salientam, ainda, que o enfermeiro deve oferecer uma base para o relacionamento, a qual envolve sinceridade e consideração positiva ao indivíduo e que é através da compreensão em forma de empatia que o paciente irá manter um senso de identidade como pessoa e, que a partir desse momento, pode vir a mudar seu auto-conceito, alterando, também, seu comportamento e provendo a si mesmo resultados positivos na terapia.

Sabendo-se que a adequada comunicação é base para a enfermeira colocar em prática suas acções, pois somente assim, pode tomar conhecimento das dificuldades enfrentadas pelo paciente, destaca-se Correa (2002), quando expõe que o vínculo terapêutico é favorecido quando o profissional tem atitudes que propiciam segurança e confiança. Assim, essa situação deve ser mantida desde os primeiros momentos do contacto. Existem algumas regras que devem ser consideradas e que, se forem seguidas, poderão ser de grande valia no tratamento uma vez que o enfermeiro deve observar as acções do paciente para fazer uma leitura do seu estado e, então, através de acções terapêuticas baseadas na relação e na comunicação, trazer alívio e melhora do seu sofrimento.

Corroborando com a idéia da autora supracitada, se estabelecem algumas atitudes relevantes e benéficas durante o processo terapêutico com o paciente. São elas:

       Buscar vínculo com o paciente, deixando-o confiante e seguro desde o primeiro contacto, sabendo ouvi-lo e mostrando que compreende seus actos e que quer orientá-lo.
       Manter um canal de comunicação aberto, o qual deve estar disponível para verificar e atender às reais necessidades do paciente.
       Respeitar pausas silenciosas, pois durante os relatos o paciente pode ter seu sofrimento aumentado, necessitando de uma pequena paralisação para reordenar e equilibrar o pensamento.
       Não completar frases para o paciente, mas estimulá-lo a concluir seus pensamentos.
       Focalizar e centrar o assunto no paciente.
       Dar espaço para o paciente perguntar, deixando que ele tire dúvidas e peça orientações.
       Evitar mentir ao paciente, pois uma mentira descoberta pode acarretar sentimentos de traição e o rompimento do vínculo, e ainda,
       Deve-se evitar ser ríspido, agressivo e julgar o paciente.

Durante suas acções terapêuticas a pacientes com TEPT, o enfermeiro deve ter como objectivo a ajuda na erradicação da ansiedade, a fim de desenvolver e promover adaptações frente a essa ansiedade instalada. É importante procurar integrar o paciente de forma positiva ao ambiente em que vive, o ajudando a melhorar sua percepção de si mesmo e promover seu bem-estar. Para o sujeito com TEPT, é muito importante a dedicação do profissional, sua simpatia e principalmente empatia, mostrando ao paciente que ele precisa de ajuda e que é capaz de enfrentar esse estresse vivenciado. O fato de ser um transtorno que não apresenta sinais específicos, muitos profissionais, inclusive enfermeiros, não dão o devido apoio e atenção, fazendo com que esses indivíduos se sintam desencorajados a falar sobre seus sentimentos, seus medos e também suas conquistas diárias frente a uma recuperação. Na relação enfermeiro-paciente é importante que haja compartilhamento de pensamentos, idéias e também emoções. A partir disso, a empatia do enfermeiro será mais facilmente alcançada, envolvendo a sensibilidade para com os sentimentos que o paciente vivencia no momento e a verbalização da compreensão por parte do profissional (SCHMITZ, 2002).

Acredita-se que o profissional deva procurar desenvolver um trabalho terapêutico, onde além de estabelecer uma relação de confiança, consiga ensinar ao paciente maneiras de ajudar na própria recuperação e de superar e lidar com as situações estressantes, trazendo como consequência um restabelecimento onde o indivíduo possa voltar a sua rotina, ou seja, passar a desenvolver todas as actividades que já realizava antes do incidente.

Com um enfoque mais direccionado para o tratamento com crianças e adolescentes, algumas considerações também se fazem necessárias e, para tanto, cita-se Bennet (2001) quando ressalta que o enfermeiro deve ter um marco organizador para conceituar, implementar e pesquisar cuidados efectivos para crianças com alterações psíquicas, pois o profissional é desafiado a criar objectivos realistas e bem definidos, responder às complexas necessidades sociais da criança, compreender e defender a criança e desenvolver um plano abrangente de tratamento que identifique e integre suas necessidades e recursos. Esse trabalho deve ser feito pautado no comportamento da criança, que é baseado na cultura e que deve ser visto sob uma perspectiva sociocultural.

Ainda conforme a autora citada acima, o enfermeiro precisa ser capaz de focar seus cuidados com a preocupação de modificar as respostas de enfrentamento das crianças e reforçar suas habilidades de enfrentamento. Por isso, as intervenções de enfermagem precisam de uma ampla avaliação, tendo seus resultados medidos pela capacidade da criança em adaptar-se e funcionar na vida.

Compreende-se todas as adaptações que as crianças vão sofrendo para entrar na fase da adolescência e, consequentemente, sabe-se também das diferentes alterações sofridas durante esse período, uma vez que os adolescentes estão em constante busca de identidade, querendo identificar-se com papéis impostos pela sociedade e pelo próprio meio onde vivem. Por isso, em casos de trauma psicológico, onde todo o seu comportamento e postura podem estar alterados, é importante uma intervenção de qualidade, que busque um melhor entendimento dos seus problemas e a maneira mais adequada de enfrentá-los.

Nesse sentido, utiliza-se a abordagem de Redson-Iselin (2001) quando descreve que a adolescência é um estágio evolutivo com características peculiares, onde ocorrem mudanças no desenvolvimento e na aprendizagem. Sendo assim, as tarefas evolutivas que surgem nesse período ameaçam as defesas do indivíduo, podendo estimular novos modos adaptados de lidar ou enfrentar a regressão e as respostas desadaptadas de enfrentamento.

Entretanto, essas alterações biológicas, sociais e emocionais, que ocorrem durante a adolescência, podem desencadear conflitos psicológicos e, quando atreladas a algum evento traumático, podem dificultar ainda mais a passagem do indivíduo por essa fase, o que consequentemente fará com que o mesmo, ou até seus pais, busquem ajuda para resolução desses conflitos.

Ressalta-se aqui, que o enfermeiro deve trabalhar os pacientes, sejam eles crianças, adolescentes ou adultos, mas sem esquecer que muitas vezes são importantes também intervenções com as famílias e outros membros das comunidades, pois são eles quem passam maior parte do tempo com esses indivíduos e, algumas vezes, podem estar directamente relacionados com os problemas que impossibilitam a harmonia do comportamento do paciente. Acredita-se que o compartilhamento de experiências e a busca por soluções em um ambiente que oferece apoio podem ser de extrema importância para todas as partes envolvidas.










A importância do Transtorno de Estresse Pós-Traumático como um problema de saúde primário deve ser reconhecida e enfatizada, e os profissionais da área devem estar preparados para diagnosticá-lo precocemente, por ser muitas vezes confundido com hiperatividade, transtorno de conduta, transtorno de humor ou ansiedade.

Entende-se que um evento traumático pode gerar uma significante perturbação psíquica e, consequentemente, uma grande desarmonia na vida do indivíduo, pois inúmeras são as alterações decorrentes do trauma. Sabe-se ainda, que todos estão vulneráveis, ou seja, qualquer pessoa pode desenvolver TEPT, tanto crianças, quanto adultos. Os sintomas podem aparecer imediatamente, depois de alguns meses ou, até mesmo, anos após o evento traumático, assim como a recuperação, que pode ser rápida ou os sintomas perdurarem por anos.

Em crianças, quanto mais precoce o diagnóstico e tratamento forem, menores serão os transtornos de desenvolvimento da personalidade e de ansiedade apresentados a longo prazo. A intervenção e tratamento precoces evitam a cronificação do TEPT, especialmente na presença do evento estressor crónico, que pode levar a desregulação afectiva, alterações da consciência, distúrbios de auto-percepção e transtornos das relações interpessoais e do sistema de valores, com danos permanentes e graves a toda a personalidade em formação da criança, tanto maiores quanto maior o tempo de exposição ao evento traumático.

Actualmente, a abordagem multi-disciplinar é de grande importância para um manejo adequado do indivíduo que apresenta Transtorno de Estresse Pós-Traumático, incluindo psiquiatras, psicólogos, neurologistas e outros especialistas da saúde, visando o reconhecimento adequado da patologia e o tratamento eficaz para o caso específico. O estilo de vida actual leva à exposição dos indivíduos a inúmeras situações elencadas como desencadeantes do TEPT, que não diagnosticado no momento apropriado passa de um tratamento de baixa complexidade para um nível cada vez maior de envolvimento de profissionais, tempo e afastamento do trabalho com diminuição da capacidade produtiva do indivíduo.







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