sexta-feira, 16 de setembro de 2016

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PUERPÉRIO IMEDIATO - Anteprojeto - by Vieira Miguel Manuel

SUMÁRIO









 




Este projecto de investigação trata de aspectos a serem desenvolvidos sobre o puerpério imediato. O período logo após o parto chama-se Puerpério, também conhecido como pós-parto ou resguardo. Dura em torno de 6 a 8 semanas e só termina com o retorno das menstruações.

Em nenhuma outra fase da vida modificações físicas tão grandes acontecem em tão curto espaço de tempo. Todos os órgãos, principalmente os genitais, se recuperam das alterações ocorridas ao longo da gravidez e do parto e nessa fase se inicia a lactação. Além disso, importantes modificações psicológicas ocorrem.

Todas as suas dúvidas devem ser discutidas detalhadamente com o obstetra responsável pelo seu parto, pois é ele quem melhor conhece as particularidades individuais. Aproveite sua permanência na maternidade, também para aprender os cuidados básicos com o bebé. A alta médica geralmente ocorre entre 24 e 36 horas após o parto. Vamos considerar o puerpério como o período que transita entre o nascimento do bebé e os seus dois primeiros anos de vida, ainda que emocionalmente haja um progresso evidente entre o caos dos primeiros dias – em meio a um pranto desesperado – e a capacidade de sair ao mundo com um bebé nas costas.

Para tentarmos submergir nas difíceis trilhas energéticas, emocionais e psicológicas do puerpério, creio ser necessário reconsiderar a duração real deste período. Refiro-me ao fato de que os famosos 40 dias estipulados – já não sabemos por quem, nem para quem – têm a ver somente com o histórico veto moral para salvar a parturiente da procura sexual do homem. Mas esse tempo cronológico não significa psicologicamente um começo, nem um final de nada.


É chamado de puerpério o período que compreende a fase pós-parto, quando a mulher passa por alterações físicas e psíquicas até que retorne ao estado anterior à sua gravidez. Esse período se inicia no momento em que se dá o descolamento placentário, logo após o nascimento do bebé, embora também possa ocorrer com a placenta ainda inserida na gestante, é o caso de óbitos fetais intra-uterino.

É durante o puerpério que o organismo materno retorna às suas condições pré-gravídicas. Este período dura em torno de seis semanas, geralmente ele termina quando a mulher retorna sua função ovulatória, ou seja, reprodutiva. Se a puérpera não estiver amamentando, sua ovulação retornará cerca de seis a oito semanas do parto.  

Em puérperas que estejam amamentando, o momento em que a ovulação retornará é praticamente imprevisível e, dependendo da frequência das mamadas, pode demorar cerca de 6 a 8 meses. Diante dessas incertezas é necessário orientar essa puérpera em relação a um método contraceptivo adequado ao momento.
O  significado da maternidade deve ser aprofundado com os pais. O objectivo deste estudo foi conhecer os significados da maternidade frente às necessidades das puérperas no alojamento conjunto no Hospital Municipal da Barra do dande. A maternidade para estas puérperas é um momento único, com sentimentos de insegurança para assumir os cuidados do recém-nascido e auto cuidado.


Diante destes pressupostos levanta-se a seguinte questão:

Quais os cuidados de enfermagem no puerpério imediato no Hospital Municipal do Dande?


Este trabalho tem sua importância, no sentido de ser promotor no cuidado da saúde da Mulher. O profissional que conhece cada um desses acessos assim como as fantasias que geralmente o acompanham, esta mais possibilitado de realizar uma higiene mental adequada.
          
A puérpera na situação de internamento, ou seja, estar em um meio desconhecido, entre pessoas estranhas, que devem atendê-la ou divide o mesmo quarto com ela, os cuidados impostos pela assepsia, é induzida a um estado regressivo, no qual predomina a necessidade infantil de protecção e carinho, aguçando-se como na infância, os temores em geral e as ansiedades ante a solidão. Necessitam assim de um acompanhamento em que esteja inserido seu aspecto emocional. A gestante ao receber a ordem de internamento sente o parto como algo concreto, irreversível. Surgem novamente todos os terrores, sendo o comum que se projectem sobre os mais variados elementos e situações: a família, a casa, a enfermeira, o veículo que transporta a paciente.

Às vezes é difícil determinar a linha divisória entre a normalidade e a patologia, no caso da depressão pós-parto segundo Maldonado (2000).

Na depressão que se prolonga pelos primeiros meses pós-parto é comum persistir a sensação de decepção consigo mesma, desilusão e fracasso. Na sintomatologia do puerpério, a mulher torna-se ensimesmada, afastada, triste, rejeita o filho, sofre de insónia, inapetência, descuido consigo mesma. Muitas vezes faz referências a alucinações, geralmente auditivas, ou exprime ideias delirantes. As ideias delirantes são do tipo paranóide: alguém vem roubar a paciente, matá-la, envenená-la. Também pode apresentar sentimentos de auto depreciação e autocensura com características melancólicas: ela se vê inútil, imprestável, incapaz de criar seus filhos.

Na psicose puerperal, ocorre uma exacerbação dos sintomas da depressão pós-parto. Estas manifestações alarmantes, às vezes trazem tentativas de suicídios ou ataque directo ao bebé. Quando a situação real é muito conflitiva, por desavenças conjugais, precária situação económica, ou no caso de mãe solteira, desamparada, o desejo de matar o recém-nascido pode adquirir grande intensidade. Nesses casos, a dinâmica inconsciente do infanticídio resulta da projecção na criança de uma parte do ego atacada e arruinada por um objecto interno implacável, a morte da criança, à luz dessa fantasia inconsciente, implica no modo de eliminar a dor e o terror, ao mesmo tempo o objectivo terrorífico.

Outra forma de depressão anormal é a maníaca. A puérpera mostra-se alegre, vivaz e não se ocupa absolutamente com o bebé, discorre como se nada tivesse acontecido e, a partir da segunda ou terceira semana procura permanecer o mais possível afastada do filho, deixando-o aos cuidados de outrem. A anormalidade se exprime por um estado de tensão permanente, irritabilidade e hiperactividade. A agalactia favorece estas atitudes e a puérpera evita cuidar directamente do bebé, além de ser considerada como o ápice da depressão pós-parto. A anorexia é presente, substituída pelas actividades hipomaníacas, social ou de trabalho. Esses são os casos em que existe perigo para o futuro, pois a remissão se faz à base de uma profunda dissociação da personalidade. Instala-se mediante a negação e repressão das vivências persecutórias e depressivas, na maioria das vezes, mesmo que a puérpera tenha assumido o papel materno, passa a fazê-lo de modo parcial e incompleto.


O Hospital-Geral da Barra do Dande dista a cerca de 42 quilómetros a sudoeste da cidade de Caxito e foi inaugurado a 17 de Agosto de 2012, pelo ministro da Saúde, José Van-Dúnem.

A unidade sanitária, construída em dois anos, custou aos cofres do Estado angolano 13 milhões e 702 dólares americanos. Tem várias especialidades, entre as quais a oftalmologia, ginecologia, cuidados intensivos, cardiologia, ecografia e as endoscopias intestinais.

Com 75 camas para internamento, a aludida unidade hospitalar tem dois blocos operatórios, banco de urgência, morgue, serviços de raio X, pediatria, medicina e outros.

Dez médicos angolanos, 15 cubanos e 40 técnicos de saúde garantem o atendimento nesta instituição sanitária.


Assim sendo, o cuidado de enfermagem no puerpério imediato tem por meta oferecer estratégias de enfrentamento e adaptação à transição à maternidade, com acções voltadas para a superação de dificuldades.

Neste contexto este estudo poderá contribuir com subsídios para maior conhecimento da experiência à mulher no período puerperal, em especial levando-se em conta à importância atribuída ao puerpério imediato.

Desvendar o significado da maternidade possibilita a prática de estratégias nos serviços, direccionando-se em acções que sejam de efectivos suportes para as puérperas. O auxílio a essas mulheres nos cuidados com o bebé e em seu auto cuidado no Alojamento Conjunto (AC) promove qualidade da assistência e atende aos interesses específicos do puerpério preconizado pelo MS.

Frente a tal contexto, o objectivo deste estudo é conhecer os significados da maternidade frente às necessidades das puérperas no alojamento conjunto.


·         H1: As formas e tratamento em pacientes com puerpério imediato passa pela prevenção e cuidados pela ingerência de alimentos impróprios no organismo;
·         H2: As formas de tratamento, dá-se pelo não cuidado nutricional;
·         H3: A prevenção passa pelos cuidados dos profissionais de saúde;




·         Fazer um estudo sobre cuidados de enfermagem no puerpério imediato no Hospital Municipal da Barra do Dande;


·         Aumentar embasamento teórico sobre este assunto.
·         Passar o conhecimento adquirido de como ajudar quem está com o diabetes já diagnosticado.
·         Descrever como são os tratamentos.
·         Demonstrar tratamentos auxiliares no controle da diabete.



Os dados relativos a este trabalho serão tratados de forma qualitativa. Segundo Godoy (1995, p. 58) “em uma pesquisa cuja abordagem é qualitativa, as questões e focos de interesses se definem com a obtenção de dados descritivos sobre pessoas, lugares e processos interactivos pelo contacto directo do pesquisador com a situação estudada, participando da situação em estudo”.


A pesquisa em questão classifica-se basicamente como um estudo descritivo. Para MARQUES, Heitor R. (et al. 2006) afirmam que um estudo descritivo é o: “Procedimento que visa, como o termo indica, descrever e caracterizar fenómenos e populações, estabelecendo relações entre variáveis intervenientes e factos. “ (p.52)


Quanto a colecta de dados a pesquisa será classificada como revisão bibliográfica porque também será desenvolvido com base em material publicado em livros, revistas especializadas e Internet e jornais.

Segundo MARQUES et al. (2006), afirmam que revisão bibliográfica é “aquela cujos dados secundários são obtidos mediante consulta feita em livros, revistas, jornais, enciclopédias, etc.” (p. 55)

As limitações da presente pesquisa irão relacionar-se com o facto de se tratar de um estudo de descritivo, cujos resultados poderão não ser facilmente generalizados. No entanto, a pesquisa terá como ponto principal o facto de se basear numa análise profunda do caso em estudo.
  


A atenção a saúde da mulher foi centrada historicamente na função reprodutiva, sobretudo durante a gravidez e o parto. A gravidez e o parto são eventos sociais que integram a vivência reprodutiva de homens e mulheres. É processo singular, experiência especial no universo da mulher e seu parceiro, envolvendo também suas famílias e a comunidade, constituindo experiência humana das mais significativas, para todos que dela participam.

Neste contexto, o puerpério é definido como o período do ciclo gravídico-puerperal em que as modificações provocadas pela gravidez e parto no organismo da mulher retornam ao seu estado pré-gravídico, tendo seu início após o parto com a expulsão da placenta e término imprevisto, na medida em que se relaciona com o processo de amamentação.

No puerpério a mulher passa por intensas modificações de adaptação psico-orgânicas, no qual ocorre o processo de evolução dos órgãos reprodutivos à situação pré-gravídica, o estabelecimento da lactação e ocorrência de intensas alterações emocionais.

O pós-parto pode ser caracterizado por sentimentos ambivalentes tais como euforia e alívio; experiência do parto e nascimento do filho saudável aumentando a autoconfiança; desconforto físico inerente ao tipo de parto; medo de não conseguir amamentar ansiedade quando o leite demora a aparecer e ingurgitamento das mamas; sentimentos de decepção com o filho pelo sexo ou aparência física; medo de não ser capaz de cuidar e responder as necessidades do bebé e não ser uma boa mãe.

Neste contexto, apesar da preocupação com a humanização dos cuidados à saúde da mulher em todas as fases do ciclo vital torna-se visível a pouca valorização das demandas que emergem da vivência da mulher no período puerperal, especialmente as relativas à subjectividade feminina em sua significação à maternidade.


É chamado de puerpério o período que compreende a fase pós-parto, quando a mulher passa por alterações físicas e psíquicas até que retorne ao estado anterior à sua gravidez. Esse período se inicia no momento em que se dá o descolamento placentário, logo após o nascimento do bebé, embora também possa ocorrer com a placenta ainda inserida na gestante, é o caso de óbitos fetais intra-uterino.

É durante o puerpério que o organismo materno retorna às suas condições pré-gravídicas. Este período dura em torno de seis semanas, geralmente ele termina quando a mulher retorna sua função ovulatória, ou seja, reprodutiva. Se a puérpera não estiver amamentando, sua ovulação retornará cerca de seis a oito semanas do parto.  


É chamado de puerpério o período que compreende a fase pós-parto, quando a mulher passa por alterações físicas e psíquicas até que retorne ao estado anterior à sua gravidez. Esse período se inicia no momento em que se dá o descolamento placentário, logo após o nascimento do bebé, embora também possa ocorrer com a placenta ainda inserida na gestante, é o caso de óbitos fetais intra-uterino.

É durante o puerpério que o organismo materno retorna às suas condições pré-gravídicas. Este período dura em torno de seis semanas, geralmente ele termina quando a mulher retorna sua função ovulatória, ou seja, reprodutiva. Se a puérpera não estiver amamentando, sua ovulação retornará cerca de seis a oito semanas do parto. 


Em Angola, durante a gravidez a mulher passa por certos movimentos específicos de incremento de ansiedade; no começo da gestação, durante a formação da placenta (segundo e terceiro mês), ante a percepção dos movimentos fetais ( três meses e meio), pela instalação franca dos movimentos ( quinto mês), pela versão interna ( do sexto mês em diante), no início do nono mês e nos últimos dias antes do parto.
         
O profissional que conhece cada um desses acessos assim como as fantasias que geralmente o acompanham, esta mais possibilitado de realizar uma higiene mental adequada. A puérpera na situação de internamento, ou seja, estar em um meio desconhecido, entre pessoas estranhas, que devem atendê-la ou divide o mesmo quarto com ela, os cuidados impostos pela assepsia, é induzida a um estado regressivo, no qual predomina a necessidade infantil de protecção e carinho, aguçando-se como na infância, os temores em geral e as ansiedades ante a solidão. Necessitam assim de um acompanhamento em que esteja inserido seu aspecto emocional.

A gestante ao receber a ordem de internamento sente o parto como algo concreto, irreversível. Surgem novamente todos os terrores, sendo o comum que se projectem sobre os mais variados elementos e situações: a família, a casa, a enfermeira, o veículo que transporta a paciente.

Puerpério patológico e aquele puerpério que evolui com infecção puerperal ou outros tipo de complicações (psicose pós-parto, afecções endocrinológicas, etc)
A mais importante complicação do puerpério e, porem, a infecção puerperal – representando uma grande parte das complicações pós-parto, apesar de que hoje, devido as normas de assepsia e anti-sepsia, a incidência desse evento diminuiu bastante.

Dentro deste contexto surgem os diferentes mecanismos de defesa que se erguem para resolver os problemas. As ansiedades depressivas e paranóides, irrompem de modo ocasional ou em acessos como: choro, aborrecimento, impaciência, ciúmes, despotismos, ou de francas revelações melancólicas de auto-acusação, auto-depreciação, inclusive dos transtornos psicossomáticos.

O contacto imediato entre mãe e bebé e o início das mamadas logo após o parto estimulam o surgimento de interacções precoces cheias de matizes e subtilezas que colocam em marcha um complexo funcionamento bioquímico através do olhar, do contacto da pele, do olfacto, dos sons da comunicação entre mãe e filho.

A interacção mãe-bebé e o início dessas mamadas logo após o parto nos comprovam a existência de uma sintonia subtil entre a dupla.

Klauss e Kennell (1978) relatam que o sentimento de apego na relação mãe-bebé começa num pós-parto imediato chamando-o período sensível.

Bolwby (1981) salienta que existem condições necessárias para que o apego se dê entre mãe e filho. Entre elas seria a sensibilidade da mãe frente aos sinais do bebé, como também a capacidade do bebé para sentir que suas iniciativas levam à troca afectiva com sua mãe.

Assim a relação mãe-filho pode ser compreendida pelo investimento afectivo. Partindo dessa visão surge a necessidade de se trabalhar e organizar grupos de gestantes, cujo objectivo é minimizar tais conflitos, utilizando o método psicoprofilático na gravidez, parto e puerpério. Possibilitando o tratamento das angústias, ansiedades e fantasias inerentes ao processo de mudança deste período de vida da mulher.

Percebe-se que na instituição pública onde a pesquisa foi realizada, Hospital Regional de Arcoverde, a maioria das puérperas não teve acesso a um bom nível de escolaridade, 45 % residem na zona rural do sertão árido da região, o que contribuiu para o não questionamento sobre a qualidade do serviço prestado pela instituição, mesmo não recebendo informações ou esclarecimentos sobre a situação de internamento.

A nível nacional, o parto só deixaria de ser uma situação de risco de vida , sofrimento físico e emocional , com a superação da situação de subdesenvolvimento económico, social e cultural do país. Isso contudo, não significa que enquanto não forem superadas estas condições, nada possa ser feito para tornar o parto um acontecimento de vida feliz e não de dor e morte.

Os aspectos emocionais do puerpério trata-se portanto, de um assunto de extrema importância para quem deseja actuar como profissional de psicologia hospitalar em uma maternidade. É imprescindível conhecer os aspectos emocionais do puerpério para se trabalhar terapeuticamente, preventivamente e pedagogicamente com a puérpera dentro da situação de internamento. Assim como identificar o subtil limiar entre a sintomatologia normal e patológica apresentada pela puérpera.

Para Maldonado (2000) o puerpério, assim como a gravidez, é um período bastante vulnerável à ocorrência de crises, devido às profundas mudanças intra e interpessoais desencadeadas pelo parto.

Os primeiros dias após o parto são carregados de emoções internas e variadas. Alguns autores (Baker, 1967; Kaij e Nilsson, 1972) acham que esses sintomas são devidos às mudanças bioquímicas que se processam logo após o parto, tais como o aumento da secreção de corticosteróides e a súbita queda dos níveis hormonais.

As implicações psicológicas da puérpera apresentam um estado de confusão, com ansiedades de esvaziamento (perda de partes importantes de si mesmo), de castração (perda de algo valioso) e de limitação pela necessidade de assumir novas tarefas e não poder realizar actividades anteriores.

Kitzinger (1977) comenta que na gravidez, o filho é muitas vezes sentido como parte do corpo da mãe e, por essa razão, o nascimento pode ser vivido como uma amputação. São comuns na gestação os sonhos em que há perda de partes de si própria (membros, dentes, cabelos, etc.) Após o parto, a mulher se dá conta de que o bebé é outra pessoa: torna-se necessário elaborar a perda do bebé da fantasia para entrar em contacto com o bebé real. Essa tarefa torna-se particularmente penosa no caso de crianças que nascem com problemas graves a com malformações intensas.

O período puérpero da mulher inicia com diferentes etapas: a – Os dias de permanência no hospital; b – A chegada a casa; c – O primeiro mês; d – O reatamento das relações sexuais; e – Do segundo ao sexto mês após o parto.


Ansiedade de ter o bebé nos braços e orgulhosamente exibi-lo. Passado o momento do parto, a puérpera sente um relaxamento psíquico, promovido pelas actividades das pessoas que a cercam com reverências e homenagens pela presente obra que ora exibe. Em geral, o ambiente capta devidamente essas necessidades, contribuindo na redução das ansiedades.

A situação de internamento é muitas vezes, estar só no meio desconhecido, com pessoas estranhas que podem ou não dividir com ela todas as etapas do momento esperado, o parto. Em tal estado depressivo, percebe-se uma regressão. A parturiente demonstra uma necessidade de protecção e carinho pelos termos e ansiedades ante a solidão hospitalar.


O desejo de voltar ao lar dá início ao processo. É a expectativa de receber alta hospitalar. As fantasias adquirem significado real. A perda da protecção que o hospital significava com o período depressivo puerperal ainda presente. Além disso, diminuição os afagos e comemorações, e adquirem relevo as obrigações e responsabilidades. Na primeira semana, o estado emocional da mulher apresenta-se confuso. Sente-se despersonalizada, fadigada, inferiorizada, inútil e com sensações persecutórias de agressão por parte das pessoas que a cercam. Tal estado pode iniciar o período da psicose puerperal, quando a mãe sente repúdio ao bebé: rejeita vê-lo, aterroriza-se com ele, permanece triste, afastada torna-se apática, abandonada e sem nenhum interesse pelos próprios cuidados pessoais. Pode sofrer insónia, inapetência. Esse quadro pode associar-se às ideias paranóides de perseguição, de que alguém vai introduzir-se na casa para prejudicar ou roubar. De carácter urgente se torna o tratamento neste caso.


O primeiro mês é o ápice de toda crise depressiva puerperal. Já visto no relato anterior, as ocorrências da primeira semana, quando são instalados os primeiros sintomas depressivos. Outras situações vão surgindo no meio familiar. O ciúme dos filhos maiores que afloram agressividades, o relacionamento entre o casal começa a apresentar algumas características de abandono pelo falta de relação sexual. A comunicação entre o casal também enfrenta dificuldades. O marido também sente-se maltratado, emocionalmente por se sentir impotente diante da situação da mulher. A medida que passa os dias, vai-se tornando mais evidente a falta de diálogo e de sexualidade.

No final do primeiro mês do puerpério a mulher começa a normalizar seu estado depressivo, tendem a desaparecer os estados de confusão e despersonalização, onde o ego, lentamente, volta a se integrar, recomodando-se à nova situação. Entre as ansiedades mais frequentes, convém mencionar a busca de carinho e protecção frente à sensação de perda de uma parte do corpo.


O temor torna-se outra ansiedade intensa da mulher. Pensa estar prejudicada ou rompida por dentro, ou de haver perdido os órgãos genitais internos. É somada a sensação dolorosa da cicatriz da episiotomia reforçando a vivência, que é em parte consciente e tem seu significado inconsciente.

Em seguida surge o medo de uma nova gravidez e as ansiedades pela ausência da menstruação. Todavia, se a mulher for preparada, pelo processo psicoprofilático da gravidez e se teve boa experiência no parto, geralmente, deseja outra gravidez, por necessidade inconsciente de repetir a experiência. Esse desejo do mesmo modo que aumenta o temor, aumenta a rejeição das relações sexuais. O obstetra auxiliará dando assistência ao casal e assegurando com autorização o reinício das relações sexuais.


A partir do segundo mês, a mulher começa a se sentir mais leve, menos dependente, absorvida e escravizada. A sensação de poder cumprir suas tarefas acrescenta uma fonte de alívio que vai diminuindo a depressão deste período. Porém a lactação torna-se outro problema no sentido da mãe saber conciliar essa tarefa com a necessidade de se ausentar do lar. O temor, o sentimento de culpa sobre o que possa acontecer com a criança e a sensação de tê-la abandonada incrementa a depressão e reforça a defesa contra tal estado. As principais ansiedades nesse período se dividem entre o desenvolvimento sadio do bebé e o corpo da puérpera. Se modelou devidamente, se recobrou as forças ou se recuperou o ciclo menstrual. Já no sexto mês, a introdução de alimentos sólidos aparece como uma proibição de lactar, em consequência ao estado depressivo pode ocorrer a aceleração e a precipitação do desmame.


O Hospital-Geral da Barra do Dande dista a cerca de 42 quilómetros a sudoeste da cidade de Caxito e foi inaugurado a 17 de Agosto de 2012, pelo ministro da Saúde, José Van-Dúnem.

A unidade sanitária, construída em dois anos, custou aos cofres do Estado angolano 13 milhões e 702 dólares americanos. Tem várias especialidades, entre as quais a oftalmologia, ginecologia, cuidados intensivos, cardiologia, ecografia e as endoscopias intestinais.

Com 75 camas para internamento, a aludida unidade hospitalar tem dois blocos operatórios, banco de urgência, morgue, serviços de raio X, pediatria, medicina e outros.

Dez médicos angolanos, 15 cubanos e 40 técnicos de saúde garantem o atendimento nesta instituição sanitária.



ANDREOLI, Thomas et al. Medicina Interna Básica. 3º Edição. Rio de Janeiro:
Editora Guanabara Koogan S.A, 1994.

BORSOI, Maria Ângela. Nutrição e Dietética Noções Básicas. 5º Edição. São Paulo: Editora Senac, 1999.

GUYTON, Md Arthur C., HALL, Ph. d, JOHN E. Tratado de Fisiologia Médica. 9º
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MAHAN, L. Kathleen; ARLIN, Marian T. Alimentos Nutrição e Dietoterapia. 8º
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SOARES DE SOUZA, Virginia Helena, MOZAEHI, Nelson. O Hospital, Manual do Ambiente Hospitalar. 7º Edição. Curitiba: Editora Manual Real LTDA, 2007.

WIDMAN, Simon, LADNER, Estela. Série Informação e Saúde da Mulher. São

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