SÓ TRABALHOS DE ESCOLA: ITS PROVOCADAS POR AGENTES PROTOZOÁRIOS

A expressão doenças sexualmente transmissíveis (ISTs) representa um grupo de doenças que podem ser transmitidas por via sexual através de um indivíduo infectado sem uso de métodos de barreira. Entretanto, esse termo actualmente está em desuso segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), que preconizou sua substituição por infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) em 2001. Nesta perspectiva, o objectivo da nova nomenclatura foi enfatizar a inclusão das infecções assintomáticas. Adicionalmente, um novo conceito de abordagem sindrómica para o manejo de pacientes portadores de ISTs é recomendado pelo Ministério da Saúde em Angola, com a finalidade de facilitar a identificação dessas síndromes e seu manejo adequado.

A abordagem sindrómica consiste em incluir as ISTs dentro de síndromes pré-estabelecidas, baseada em sinais e sintomas, utilizando fluxogramas que simplifiquem a identificação etiológica. Além disso, esta abordagem permite instituir o tratamento imediato, mesmo na ausência dos resultados de exames confirmatórios, como também o aconselhamento e a orientação ao paciente e seu parceiro, além de incluir a oferta da sorologia para sífilis e para o vírus da imunodeficiência humana (HIV).

As ISTs estão entre os problemas de saúde pública mais comuns em todo o mundo. Segundo estimativas da OMS, mais de 1 milhão de pessoas adquirem uma IST diariamente. A cada ano, estima-se que 500 milhões de pessoas adquirem uma das IST. Nos Estados Unidos da América (EUA), aproximadamente 25% das ISTs são diagnosticadas em pacientes com menos de 25 anos.

1.1 OBJECTIVO

Temos como objectivo principal neste trabalho estudar, sob o ponto de vista epidemiológico, etiológico, quadro clínico, diagnóstico complicações, tratamento e da assistência de enfermagem a IST protozoário, no caso, tricomoníase, causada por Trichomonas Vaginalis.

2. ABORDAGEM TEÓRICA

2.1 INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS – IST

Infecções sexualmente transmissíveis também conhecidas por IST, são doenças infecciosas que se transmitem essencialmente (porém não de forma exclusiva) pelo contacto sexual. Antigamente eram denominadas de doenças venéreas. O uso de preservativo (camisinha) tem sido considerado como a medida mais eficiente para prevenir a contaminação e impedir a sua disseminação.

2.1.1 PROTOZOÁRIOS

Os protozoários são seres vivos unicelulares, eucariontes, pertencentes ao Reino Protista. Geralmente vivem em água doce, embora também sejam encontrados em água salgada, lodo e solo húmido.

A palavra "protozoário" vem dos termos gregos protos = inicial, primeiro + zonn= animal.

Alguns protozoários são parasitas, como o Leishmania brasiliensis, causador da leishmaniose, e o Trypanosoma cruzi, causador da doença de Chagas.

Os protozoários são heterótrofos, ou seja, não produzem o seu próprio alimento. Utilizam o fagossomo, que transforma-se em um vacúolo digestivo, para realizar a sua digestão intracelular. Alguns protozoários possuem também vacúolos contráteis que ajudam a expulsar a água em excesso acumulada no seu interior.

2.1.1.1 Locomoção e Alimentação

A locomoção desses protozoários pode ser por meio dos flagelos ou cílios, e ainda existem aqueles que possuem extensões fluidas do próprio corpo, ao qual são chamados de pseudópodes. De acordo com seu sistema motor podemos classificá-los em:

· Filo Sarcodina: Possui uma locomoção caracterizada pela emissão de pseudópodes (Entamoeba histolítica);

· Filo Mastigophora: Possui o deslocamento por propulsão flagelar (Trypanosoma cruzi e Trichonympha);

· Filo Ciliophora: Sua movimentação é mantida por curtas e numerosas estruturas ciliares (Paramécium);

· Filo Sporozoa: não possui apêndices locomotores, sua dispersão é realizada através de esporos (Plasmodium vivax, causador da malária).

2.1.1.2 Esqueleto e Respiração

Sua estrutura esquelética pode ser tando endo, quanto exoesqueleto. Mesmo com a maioria deles sobrevivendo da absorção de materiais orgânicos, alguns deles podem depender da fotossíntese e outros digerir partículas alimentares que se encontram presas no interior de vacúolos. É através da fagocitose que os alimentos entram através do vacúolo, por meio de uma abertura que se denomina citóstoma. Um trato microtubular chamado citofaringe é responsável por conduzir o vacúolo.

Falando sobre sua respiração, a maioria deles possui respiração aeróbica, absorvendo oxigénio por um sistema de difusão, o que muito depende das condições ambientais. Alguns desses protozoários possuem a capacidade de formar cistos, o que contribuiu para que eles retomem a sua formação original, em condições mais favoráveis a respiração.

Sua reprodução se dá através do que chamamos de divisão binária ou múltipla, onde o núcleo se divide em várias partes e em seguida a célula se multiplica em várias outras, dando assim origem a novos indivíduos. De maneira sexuada elas podem se reproduzir por conjugação, e algumas espécies também podem apresentar a chamada alternância de gerações.

Os protozoários são classificados em:

· Ameboides: Locomovem-se por pseudópodes (falsos pés);

· Esporozoários: São parasitas, que pelo menos numa etapa das suas vidas são dotados de complexo apical. Não possuem estruturas de deslocamento;

· Ciliados: Utilizam cílios para se locomoverem e que também podem auxiliar na alimentação. A maioria tem vida livre;

· Flagelados: Locomovem-se ou obtêm alimento através de flagelos. Podem ser aquáticos ou parasitas;

· Foraminíferos: Apresentam carapaça externa, geralmente formada carbonato de cálcio. A maioria vive nos oceanos.

2.2 TRICOMONÍASE GENITAL

É uma infecção genital causada pelo protozoário Trichomonas Vaginalis. Sua transmissão ocorre por meio das relações sexuais ou contacto íntimo com secreções de uma pessoa contaminada. Pode ser transmitida por mulher/homem e mulher/mulher. Em geral, afecta mais as mulheres.

O Trichomonas vaginalis é um parasita que só infecta o ser humano; costuma viver na vagina ou na uretra, mas pode também ser encontrado em outras partes do sistema geniturinário. Por viver principalmente na parte interna da vagina, essa doença causa microlesões e dores, e pode até levar ao desenvolvimento de outras IST.

2.2.1 EPIDEMIOLOGIA

A incidência da infecção depende de vários factores incluindo idade, actividade sexual, número de parceiros sexuais, outras ISTs, fase do ciclo menstrual, técnicas de diagnóstico e condições sócio-econômicas. A prevalência é alta entre os grupos de nível socioeconômico baixo. A perpetuação do protozoário parasita depende da sobrevivência no hospedeiro humano. O organismo, não tendo a forma cística, é susceptível à dessecação e às altas temperaturas, mas pode viver, surpreendentemente, fora de seu habitat por algumas horas sob altas condições de humidade. O T. vaginalis pode viver durante 3 horas na urina colectada e 6 horas no sémen ejaculado. A taxa de prevalência da infecção em homens é pouco conhecida, mas provavelmente é 50 a 60% menor que em mulheres.

As mulheres são os principais portadores da doença. Cerca de um terço dos parceiros sexuais de mulheres com T. vaginalis tem colonozação uretral, mas os homens, ao contrário das mulheres, eliminam o microorganismo rapidamente. Um estudo observou que 70% dos homens que tiveram relações sexuais com uma mulher infectada dois dias antes foram infectados e que essa percentagem caia para cerca de 47% em torno de 14 dias ou mais.

Em um estudo foi mostrado que a frequência de infecção é menor em mulheres casadas, quase o dobro em solteiras e viúvas e o triplo em divorciadas e separadas. A reduzida prevalência em mulheres casadas tem explicação baseada em que, a maioria destas mulheres utilizou contraceptivos com propriedades tricomonicidas. O alto índice em divorciadas é esclarecido devido a estas terem postura monogâmica por um longo período e após a separação do companheiro não utilizar preservativos em suas práticas sexuais.

Assim, a transmissão da doença depende de intercurso relativamente frequente de homens com parceiras diferentes e/ou de infecções ocasionais a longo prazo em alguns homens.

2.2.2 ETIOLOGIA

A classificação abaixo procura relacionar as principais ITS com o agente etiológico protozoário.

· Trichomonas vaginallis: vaginite, uretrite e tricomoníase.

· Entamoeba kystolitica: amebíase.

· Giardia lamblia: giardíase.

2.2.3 QUADRO CLÍNICO

Em mulheres, os Trichomonas podem viver por muitos anos no órgão genital sem causar sintomas.

Se os sintomas aparecem, eles podem incluir:

· Uma secreção amarelo-esverdeada e com cheiro forte

· Coceira ou dor vaginal

· Irritação e inflamação ao redor da abertura vaginal

· Dispareunia (dor vaginal durante as relações sexuais)

· Disúria (desconforto e ardor ao urinar)

Em casos raros haverá desconforto no abdómen inferior. Os sintomas podem ser piores durante o período menstrual. Embora os homens normalmente não têm nenhum sintoma, eles podem ocasionalmente ter irritação e inflamação na glande do órgão genital masculino, desconforto ao urinar, e eliminar secreção pelo orifício da uretra.

2.2.4 DIAGNÓSTICO

A maioria das ITS pode ser diagnosticada por um exame local pelo médico. Exames de sangue e culturas de secreções retiradas das áreas genitais podem também identificar o agente causador da doença

Um exame pélvico mostra manchas vermelhas na parede vaginal ou colo do útero. Depois, utiliza-se o exame do conteúdo vaginal ao microscópio, de fácil interpretação e realização. Colhe-se uma gota do corrimento, coloca-se sobre a lâmina com uma gota de solução fisiológica e observa-se ao microscópio, buscando o parasita flagelado movimentando-se activamente entre as células epiteliais e os leucócitos. O achado de T. vaginalis impõe o tratamento da pessoa e também do seu parceiro ou parceira sexual, já que se trata de uma IST.

A doença pode ser difícil de diagnosticar nos homens. Homens são tratados se a infecção é diagnosticada em qualquer um de seus parceiros ou parceiras sexuais. Os homens também podem ser tratados se eles têm sintomas contínuos de queimação uretral ou comichão.

Outros exames que podem ser realizados incluem:

· Teste de pH vaginal

· Exame de cultura de micro-organismos

· Exame de citologia

Algumas medidas são necessárias para que os procedimentos de realização do exame de coleta de material aconteçam satisfatoriamente. O homem deve comparecer ao local do exame pela manhã antes da primeira urina do dia e sem estar tomando algum tricomonicida há pelo menos 15 dias. O material então é colhido com alça de platina ou com Swab de algodão não absorvente. (DE CARLI, G. A. et al, 2007). O protozoário é mais facilmente encontrado no sêmen, que deve ser obtido através de masturbação e coletado em um recipiente limpo e estéril. A secreção prostática e o material subprepucial são coletados com um swab molhado em solução salina isotônica (0,15M) tépida. (DE CARLI ,G. A. et al, 2007).

A mulher realizará o exame sem ter feito a higiene vaginal pelo menos há 18 horas antes da colheita do material e deve estar sem o uso de tricomonicidas, tanto vaginais como orais há pelo menos 15 dias. A vagina é o local mais infectado e os tricomonas são mais abundantes durante os primeiros dias após a menstruação. O material é colhido com swab de algodão não absorvente ou de poliéster, com o auxílio de um especulo não lubrificado (DE CARLI ,G. A. et al, 2005).

O material colhido que não for examinado imediatamente em preparações a fresco ou inoculado em meios de cultura deve ser preservado em líquidos ou meios de transporte. A solução salina isotónica pode ser usada como líquido de transporte e mantém o protozoário viável durante várias horas sob temperatura de 37ºC. Os meios de transporte de Ringer e de Locke também podem ser utilizados (DE CARLI ,G. A. et al, 2007).

O T. vaginalis é susceptível à desidratação e às mudanças do potencial de óxido-redução. As preparações fixas e coradas são os procedimentos laboratoriais mais utilizados para o diagnóstico da tricomoníase urogenital. O diagnóstico depende da observação microscópica do protozoário móvel através de exame directo de esfregaços a fresco e com auxílio de microscopia de campo claro, ou campo escuro ou contraste de fase. Em caso de resultado negativo, deve-se complementar exame de cultivo. Em preparações não coradas, é necessária uma observação microscópica rápida tendo em vista que o protozoário perde a sua motilidade em temperatura ambiente fria. As preparações coradas são utilizadas com o intuito de aumentar a sensibilidade do exame microscópico directo. As preparações fixadas e coradas são alternativas devido às limitações do exame microscópico directo(DE CARLI ,G. A. et al, 2005).

No exame a fresco colhe-se uma gota do corrimento, distribui a gota sobre uma lâmina com uma gota de solução fisiológica e observa-se ao microscópio em uma objetiva de 10- 40x buscando o parasita flagelado em movimento ativo entre as células epiteliais e os leucócitos. O PCR, reacção de cadeia da polimerase é o padrão-ouro para diagnóstico, porém é de difícil acesso. A tricomoníase pode alterar o resultado da citologia oncológica, portanto em caso de alterações morfológicas celulares, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia para verificar se ainda há alterações celulares.

O imunodiagnóstico baseado em reações de aglutinação, métodos de imunoflourescência e técnicas imunoenzimáticas contribuem para aumentar a certeza do resultado. Tais técnicas não substituem os exames parasitológicos, mas ajudam a complementá-los. Estes testes imunológicos não são usados rotineiramente para diagnóstico dessa patologia. Investigar em laboratório a tricomoníase é essencial para a confirmação diagnóstica da patogenia, visto que a confirmação da infecção por T. vaginalis mesmo por métodos laboratoriais é complexa e seu diagnóstico auxilia o tratamento adequado da infecção e o controle da propagação (DE CARLI ,G. A. et al, 2005).

Em citologia de meio líquido, foi demonstrado por estudos, que este meio permite uma eliminação significativa de tricomonas no processo de sedimentação da amostra, em função do tamanho reduzido destes se comparado ao de Candida sp. Portanto, a citologia convencional é mais confiável que a citologia em meio líquido (Tavares, 2007). Testes diagnósticos aperfeiçoados, auto colecta da secreção vaginal, teste POC (Point-of-care ou teste rápido, utiliza tiras de teste de fluxo lateral que identifica proteínas de membrana de T.vaginalis), amplificação mediada por transcrição (TMA), teste que amplifica o ácido nucleico e usa de reagentes específicos para T.vaginalis RNA podem aumentar a identificação e tratamento da parasitose em populações vulneráveis, visto que em a colecta auto realizada pode reduzir a situação desconfortável e embaraçosa do exame citológico e pode ser uma alternativa a lugares que a estrutura para a realização dos exames não é adequada.

A auto realização de teste rápido pode ser realizada correctamente por todas as mulheres que receberem instruções para a realização bem como a interpretação dos resultados obtidos. As mulheres adolescentes expressam clara preferência em realizar métodos não invasivos como o teste com swab auto-obtido a um exame pélvico realizado por um clínico. Em ambientes pobres de recursos, diagnosticar com base apenas nos sinais e sintomas não é confiável, realizar simples exames laboratoriais é uma estratégia para que se possa chegar próximo ao padrão de cultura que seria o confiável. Testes de cheiro, pH, esfregaços de Papanicolau podem ser utilizados quando há a incapacidade de realizar cultura.

2.2.5 COMPLICAÇÕES

A tricomoníase em mulheres grávidas pode causar ruptura prematura das membranas que protegem o bebé e parto prematuro. A inflamação genital causada pela tricomoníase pode também aumentar o risco de uma mulher de adquirir a infecção pelo HIV, se ela é exposta ao vírus. A tricomoníase em uma mulher que também está infectada com HIV pode aumentar as chances de transmissão de infecção por HIV para um parceiro ou parceira sexual.

2.2.6 TRATAMENTO

O tratamento mais comum para tricomoníase, inclusive durante a gravidez, é tomar uma dose alta de metronidazol ou tinidazol. O medicamento ministrado por via oral é muito mais eficaz para tricomoníase que a inserção de um creme ou gel no órgão sexual.

Tanto o paciente quanto os parceiros e parceiras sexuais precisam de tratamento e evitar ter relações sexuais desprotegidas até que a infecção seja curada, o que leva cerca de uma semana.

Os efeitos colaterais da medicação podem incluir:

· Náusea

· Vómitos

· Dor de cabeça

· Gosto metálico na boca

· Tontura.

É proibida a ingestão de bebidas alcoólicas por 24 horas depois de tomar metronidazol ou 72 horas depois de tomar tinidazol, pois pode causar náuseas e vómitos severos.

2.2.7 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

IST em uma população onde exista prevalência de monogamia e religiões que priorizam o matrimônio. Discutir sobre uso de preservativos e doenças sexualmente transmissíveis ainda apresenta barreiras, especialmente para mulheres grávidas, que revogam o uso do preservativo por considerarem desnecessário durante a gestação. O profissional enfermeiro deve utilizar intervenções educativas que promovam o conforto e liberdade para discussão do tema entre a população-alvo, alertando sobre práticas sexuais seguras inclusive no período gestacional motivando o interesse e aplicação do conhecimento adquirido pelos pacientes atendidos para que estes utilizem o novo aprendizado. Um estudo realizado em duas universidades demonstrou que uma supremacia das mulheres ainda sentem bloqueios em solicitar ao parceiro que utilize preservativo e a maioria relatou outrora, histórico de alguma IST. Actualizar o conhecimento, adianta questões as quais as respostas não são exactamente claras ao momento. O enfermeiro que educa sobre as IST, impulsiona relações de confiança com os pacientes e atenua eventuais preocupações. O paciente deve conhecer as opções de tratamento e ter as informações necessárias sobre as infecções transmitidas sexualmente. É preciso que tanto a paciente quanto o(s) parceiros sexuais reúnam o conhecimento empírico com o recém-adquirido para que o profissional de saúde articule meios para um tratamento apropriado para casos específicos e generalizados de forma eficaz e compatível como normatiza a secretaria de saúde de cada município.

A implantação de unidades básicas da família em áreas carentes e rurais por enfermeiros coopera para a monitoração e acompanhamentos dos pacientes sujeitos a tricomoníase, aumentando a disponibilidade do exame Papanicolau, interferindo no ciclo do parasito e aumentado a cobertura de usuárias beneficiadas. Mesmo com a Estratégia Saúde da Família, a adesão de usuárias em fase sexual activa é baixa, fato que pode ser explicado devido aos mitos relacionados à monogamia e baixo conhecimento sobre a tricomoníase. O tratamento da parasitose deve ser acompanhado pela equipe de enfermagem, que deve atentar-se aos factores carcinogênicos que podem ser instalados devido ao uso do fármaco metronidazol, bem como o surgimento de cepas resistentes (LIMA, 2013).

2.2.8 PREVENÇÃO DA TRICOMONÍASE

Para prevenir a tricomoníase deve-se sempre usar preservativos durante as relações sexuais e, certamente, evitar o maior número de parceiros possíveis, tanto a camisinha feminina quanto a masculina são eficazes para a redução da chance de infecção pelo Trichomonas vaginalis. Também é importante evitar o uso de saunas, piscinas e banheiros públicos.

2.3 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A incidência das ITS, particularmente no nosso país, vem aumentando e já podem ser consideradas um problema de saúde pública. O início precoce da actividade sexual, associado à baixa adesão ao uso do preservativo, contribui para o aumento da incidência. Portanto, políticas públicas de saúde sexual e reprodutiva, que incluem educação em saúde e acompanhamento psicológico em Angola são de extrema importância no combate às IST.

Este trabalho nos mostrou ainda que a maioria das infecções sexualmente transmissíveis, como o caso da tricomoníase, pode ser evitadas com hábitos simples. O uso regular e correcto de preservativo é essencial. Uma vida sexual saudável e o acompanhamento regular nos serviços de saúde reduzem o risco de IST e suas complicações. Portanto, a adesão é fundamental para a efectividade do tratamento.

3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AMATO-NETO, V. ; AMATO, V. S. ; GRYSCHEK, R. C. ; TUON FF . Parasitologia - Uma abordagem clínica. 1. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008. 400 p.

DE CARLI, G.A. et al. Métodos de coloração para coccídios intestinais. In: De CARLI, G.A. Parasitologia clínica. 2.ed. São Paulo: Atheneu, 2007. p.213-264.

LIMA, GERALDO RODRIGUES de; Girão, Manoel J.B.C.; Baracat, Edmund Chada. Doenças Sexualmente Transmissíveis. In: Ginecologia de Consultório. 2003.1ª Edição. P.193-210. Editora de Projetos Médicos. São Paulo-SP.

MINISTÉRIO DA SAÚDE, Protocolo Clínico e Directrizes Terapêuticas, Infecções Sexualmente Transmissíveis, Editora CONITEC, Brasília, 2015.

MINISTÉRIO DA SAÚDE, Protocolo Clínico e Directrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, 2ª edição revisada, Editora MS/CGDI, Brasília, 2016.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, Orientações para o Tratamento de Infecções Sexualmente Transmissíveis, Genebra, Suíça, 2005.

SÓ TRABALHOS DE ESCOLA

terça-feira, 26 de abril de 2016

ITS PROVOCADAS POR AGENTES PROTOZOÁRIOS - Elaborado por Vieira Miguel Manuel

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