SÓ TRABALHOS DE ESCOLA: TRANSTORNOS DISSIOCIATIVOS - Trabalho de Enfermagem VIEIRA MIGUEL MANUEL

Os transtornos dissociativos (ou de conversão) se caracterizam por uma perda parcial ou completa das funções normais de integração das lembranças, da consciência, da identidade, das sensações imediatas e do controle dos movimentos corporais.

Transtornos dissociativos atingem, de alguma forma, praticamente toda a população mundial. Por muitas vezes manifestarem-se de forma efémera, são esquecidos ou desconsiderados. No entanto, quando os sintomas agravam-se, há a recorrência à ajuda psicológica ou psiquiátrica. O transtorno causa a perda de habilidades tácteis, psíquicas e neurais, como a memória, capacidades motoras e até personalidade. As causas são similares às do Transtorno de estresse pós-traumático, como por exemplo, uma vez provado que os transtornos não são causados por traumas físicos, muitas vezes os pacientes recusam em dizer o motivo ou um trauma que levou-os à sua condição, o que dificulta o diagnóstico pelos psiquiatras, que necessitam de ajuda para obtê-lo.

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1 TRANSTORNO DISSOCIATIVO – DEFINIÇÃO

Em um estado de saúde mental, uma pessoa possui um sentimento unitário de ser única, como um ser único, com uma personalidade única. A disfunção fundamental nos transtornos dissociativos consiste na perda deste estado unitário de consciência, ou confusão envolvendo sua identidade ou tem múltiplas identidades (Kaplan et al.)

Estudos mostram que pacientes com esse transtorno exibem uma faixa de experiência dissociativas que variam de normal ao patológico e que o transtorno dissociativo diminui com a idade, alem de não variar entre homens e mulheres.

Umas das causas principais desse transtorno é a associação em eventos traumáticos especialmente em abusos físicos e sexuais na infância.

A dissociação surge como uma defesa contra o traumatismo. Essa defesa tem dupla função a de distanciar a vitima do trauma no momento em que esta ocorrendo e ao mesmo tempo alinha o trauma com o restante de sua vida.

Antes do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) III os transtornos eram como neuroses histéricas do tipo dissociativo, após o DSM IV foram criados critérios diagnósticos específicos para os quatro transtornos dissociativos:

- Amnésia dissociativa: caracteriza-se por uma incapacidade de recordar informações geralmente relacionadas com um evento estressante ou traumatismo, ingestão de substâncias uma condição médica geral.

- Fuga dissociativa: caracteriza-se por viagens súbitas e inesperadas para longe de casa ou do trabalho, associado com uma incapacidade para recordar a própria identidade pessoal ou adopção de uma nova entidade.

- Transtornos dissoacitivos de identidade: caracteriza-se pela presença de duas ou mais personalidades distintas dentro de uma única pessoa sendo em geral considerado o mais severo e crónico dos transtornos dissociativos.

- Transtornos de despersonalização: caracteriza-se por sensações recorrentes ou persistentes de um distanciamento do próprio corpo e mente.

2.2 DISSOCIAÇÃO – DEFINIÇÃO

O estudo dos fenómenos dissociativos e transtornos mentais associados à dissociação é um dos grandes desafios da psiquiatria. Muito da controvérsia da área se deve à formação científica distinta dos cientistas, cujos argumentos teóricos por vezes beiram discussões ideológicas. O próprio termo "dissociação" pode ser entendido de diversas formas e dar margem a múltiplas interpretações, dependendo do contexto de seu uso. Não há definição única, simples e coerente capaz de obter o consenso dos pesquisadores da área.

Cardeña agrupa experiências dissociativas em um Domínio da Dissociação, baseado nos diferentes usos do termo. Dissociação (ou a "desagregação" de Pierre Janet) implica que dois ou mais processos mentais não estão associados ou integrados. Sob o ponto de vista do estudo da personalidade e do campo da psicologia clínica, o Domínio pode ser abrangido sob três perspectivas diferentes: 1) para caracterizar módulos mentais semi-independentes ou sistemas cognitivos não acessados conscientemente e/ou não integrados dentro da memória, identidade e volição (conscientes) do indivíduo; 2) como representação de alterações da consciência do indivíduo, em situações em que certos aspectos do Eu e do ambiente se desconectam; 3) como um mecanismo de defesa associado a fenómenos variados, tais como amnésia psicológica, eliminação de sofrimento físico ou emocional, e não integração crónica da personalidade (como no transtorno de personalidade múltipla).

2.3 QUADROS DISSOCIATIVOS E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Amnésia dissociativa. Caracteriza-se por uma perda de memória, que abrange frequentemente acontecimentos recentes, física ou emocionalmente traumáticos (p.ex., mortes, acidentes). Tem início súbito e duração de algumas horas a poucos dias. Adultos jovens são mais acometidos. Estes quadros são mais comuns em pronto-socorros de hospitais gerais. A amnésia lacunar é mais frequente, sendo a generalizada (que abarca toda a vida) pouco comum. A atitude dos pacientes em relação ao seu próprio estado é variável, podendo ser de angústia, mas não é raro que eles exibam uma intrigante indiferença; o comportamento de chamar a atenção também pode estar presente.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com transtornos mentais orgânicos, abuso de álcool ou drogas e simulação. Quanto aos primeiros, nos quais geralmente se observam obnubilação (deslumbramento ou trevas, fenómeno que se experimenta nos pródromos - indisposição que antecede uma doença - de certas enfermidades ou em consequência de outras), desorientação e flutuações do nível de consciência, devem ser mencionados a epilepsia e o trauma craniano (nos quais dados da história ajudam no esclarecimento diagnóstico) e ainda a doença vascular (que geralmente acomete idosos). É também importante interrogar quanto ao uso excessivo de álcool ou drogas pouco antes do surgimento da amnésia. A simulação, por vezes difícil de ser reconhecida, serve para que o indivíduo obtenha algum benefício ou se livre de problemas. Apenas a amnésia dissociativa pode ser influenciada pela hipnose. A possibilidade de recuperação das memórias perdidas é boa, embora haja o risco de ocorrerem repetições do quadro.

Fuga dissociativa. Caracterizada pelos fatos descritos no quadro anterior, aos quais se soma uma viagem despropositada para longe dos locais habituais, com a adopção de uma nova identidade. Geralmente com duração de alguns dias, pode eventualmente se manter por períodos prolongados. Parece ser um transtorno raro e mais frequente em homens.

O diagnóstico diferencial é feito principalmente com os demais quadros dissociativos, como fuga pós-ictal (na epilepsia de lobo temporal) e simulação. A observação das características clínicas, como a ocorrência ou não de viagens despropositadas, e a existência ou não de diversas personalidades permitem a diferenciação com os outros quadros dissociativos. Já na fuga pós-ictal, geralmente existe histórico anterior de manifestações epilépticas, as viagens têm um carácter menos complexo e não envolvem a formação de uma nova identidade; pode-se recorrer ao eletroencefalograma (EEG), que apresenta traçado característico.

Estupor dissociativo. Consiste no estado de diminuição extrema ou mesmo ausência de movimentos voluntários e de responsividade a estímulos externos (sons, luzes, etc.). O paciente permanece deitado ou sentado, não fala, nem se movimenta, entretanto percebe-se que ele não está dormindo ou inconsciente. Esses quadros são relativamente comuns em pronto-socorros. Como nos demais quadros dissociativos, existem factores sugestivos de uma causa psicogênica (situação emocional conflitiva), que estaria na origem dessa situação.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com estupor catatônico, no qual existe uma história de sintomas característicos da esquizofrenia antecedendo o quadro, e estupor depressivo ou maníaco, no qual também existe uma história anterior, agora característica de um transtorno de humor. As informações prestadas por um acompanhante são fundamentais.

Transtornos de transe e possessão. Quadros em que há uma perda temporária da identidade pessoal e da noção do ambiente onde se está, podendo também ocorrer de o paciente agir como se estivesse tomado por outra personalidade ou espírito. Pode haver uma repetição de movimentos e sons. Deve-se considerar como patológicas apenas situações indesejadas e fora de um contexto religioso ou cultural esperado.

A diferenciação com transtorno de personalidade múltipla baseia-se no estado da consciência, que permanece em alerta quando aparecem novas personalidades, enquanto no transtorno de transe, a manifestação de uma nova personalidade é acompanhada pela alteração da consciência, característica do transe. Episódios de transe que possam ocorrer no curso de quadros psicóticos (como a esquizofrenia), transtornos mentais orgânicos (epilepsia do lobo temporal, TCE) ou intoxicação por substâncias psicoativas não devem ser incluídos no diagnóstico.

A título de exemplo, pode-se mencionar uma situação ocorrida num pronto-socorro, para onde foi levada uma mulher jovem que se expressava com voz masculina, fazia movimentos que seus acompanhantes diziam não lhe serem comuns, dizia estar "tomada por um espírito masculino", que curiosamente vinha encaminhada de um "centro" do qual o próprio responsável havia aconselhado que se procurasse ajuda médica.

Transtorno de personalidade múltipla. Caracteriza-se pela existência aparente de duas ou mais personalidades distintas dentro de um mesmo indivíduo, com alternância entre elas. Cada personalidade tem características distintas (nome, idade, história, traços físicos e psicológicos), podendo haver uma personalidade dominante. Considerado um quadro pouco frequente, seu diagnóstico tem despertado renovado interesse por parte de pesquisadores, em função do surgimento de novos relatos. É mais comum em mulheres e há menção frequente a abusos físicos e sexuais durante a infância.

A ocorrência de fenómenos alucinatórios pode gerar dúvidas quanto à presença de esquizofrenia, na qual, entretanto, a história regressa com distúrbios do pensamento e do afecto geralmente é evidente. A hipótese de haver transtorno de personalidade borderline deve ser afastada, já que neste não há a presença clara de personalidades distintas e alternadas.

Apesar de controvérsias quanto a aspectos de sua fenomenologia, diagnóstico e tratamento, esse quadro tem sido diagnosticado e tratado com uma frequência crescente, principalmente nos EUA, chegando-se a questioná-lo como uma condição característica da cultura norte-americana.

2.4 CAUSA

Os transtornos dissociativos (ou conversivos) correspondem a quadros clínicos em que existe uma perda parcial ou completa nas funções habitualmente integradas de memória, consciência, identidade, e nas sensações e controle dos movimentos corporais. A etiologia ou causa presumida para esses quadros é psicogênica, ou seja, não existiriam causas orgânicas subjacentes. São quadros que fazem parte do quotidiano não só dos psiquiatras, mas também dos clínicos (e médicos em geral).

2.5 DIAGNÓSTICO

O diagnóstico dos transtornos dissociativos (ou conversivos) é feito pela identificação dos quadros clínicos já expostos (sintomatologia dissociativa e/ou conversiva). A isso se juntam as características de personalidade que, se não estão presentes em todos os pacientes, exercem papel fundamental em muitos, configurando o "cenário completo" da histeria.

É com relação aos quadros orgânicos, particularmente aos neurológicos (como a epilepsia), que se deve estar atento, devido ao fato de os transtornos dissociativos (ou conversivos) poderem simular muitos dos aspectos da patologia clínica. A avaliação, portanto, deve incluir exames físicos e neurológicos, complementados por exames subsidiários quando sugeridos a partir dessas avaliações.

Ainda como complemento, uma causa psicológica deve ser aventada como elemento essencial do diagnóstico a ser feito. Tantos eventos estressantes recentes (fatos desagradáveis ou mesmo traumáticos associados temporalmente) como mecanismos psíquicos de natureza inconsciente (como, por exemplo, o recalque, também chamado de repressão) devem estar implicados na origem do quadro.

Uma distinção que actualmente se faz necessária é entre os quadros dissociativos e os transtornos somatoformes. Estes últimos correspondem a uma categoria diagnóstica cujos quadros clínicos caracterizam-se pela presença, por longo tempo (meses ou anos), de queixas frequentes de sintomatologia física, que sugerem a presença de um substrato orgânico, mas que não são totalmente explicadas por nenhuma das patologias orgânicas conhecidas; mesmo na presença de doenças orgânicas comprovadamente diagnosticadas, não existe uma explicação lógica para toda a sintomatologia referida.

Os pacientes com quadros somatoformes apresentam uma dificuldade particular no estabelecimento do vínculo médico-paciente, em decorrência de um questionamento constante por parte do paciente em relação às assertivas emitidas pelo profissional, principalmente aquelas referentes à provável inexistência de substrato orgânico detectável. Pode-se notar que existem pontos de contacto entre ambos os diagnósticos, tornando sua distinção por vezes muito difícil. De modo geral, os pacientes histéricos apresentam um funcionamento psíquico mais rico do que os somatizadores, já que nestes há pobreza da imaginação, das fantasias e excessiva concretude dos pensamentos, características que não se observam nos histéricos.

Outros transtornos psiquiátricos que também devem ser diferenciados são aqueles por uso de substância psicoativa, episódios depressivos, esquizofrenia e simulação.

Quanto à evolução, os quadros dissociativos/conversivos geralmente são de curta duração (paroxismos), embora possam existir alguns que se prolonguem (por exemplo, certas paralisias). Há, frequentemente, uma tendência à repetição dos quadros nos mesmos pacientes, conferindo um carácter de cronicidade à patologia. Períodos de maiores dificuldades ou grande exigência na vida dos pacientes tendem a exacerbar as manifestações clínicas. Alguns pacientes manifestam crises depressivas associadas ao longo da evolução.

2.6 TRATAMENTO

A abordagem terapêutica dos transtornos dissociativos (ou conversivos) depende de uma avaliação global de cada situação clínica.

Em um dos pólos possíveis, encontram-se os quadros localizados, eventuais, sem grandes repercussões na vida do paciente. São situações em que a manifestação patológica frequentemente está ligada a uma dificuldade específica na vida do paciente, que responde a ela com um dos quadros descritos, que não faz parte do repertório habitual de suas reacções. São relativamente comuns nos sectores de urgência, pacientes jovens que após o término de um namoro, ou mesmo após uma discussão mais tensa, dão entrada carregados por parentes, amigos ou pelo próprio namorado(a), frequentemente se sentindo culpado(a) e por isso mesmo exigindo atendimento imediato. O paciente permanece sem estabelecer contacto, sem conseguir se manter em pé e com o relato de ter sofrido "um ataque", num quadro de fato classificado como uma convulsão dissociativa.

Durante o atendimento, o médico é informado que essa manifestação não é comum no paciente, o que explica em parte a mobilização causada. O paciente deve ser colocado em um local calmo e separado dos acompanhantes. Logo que possível, deve-se abordá-lo verbalmente. Eventualmente, um ansiolítico (por exemplo, diazepam de 5 a 10 mg, VO, ou bromazepam de 3 a 6 mg, VO, ambos em dose única) pode auxiliar a diminuir uma situação angustiante, facilitando a abordagem. Frequentemente, uma orientação que esclareça a situação (e, por vezes, o significado implícito dos sintomas) pode ser suficiente nesses casos. A disponibilidade do médico para uma nova consulta, caso o paciente necessite, é desejável.

Outro aspecto importante a ser considerado na indicação de tratamento é a disponibilidade do paciente, assim como suas condições e características psíquicas. Como factores favoráveis à indicação de psicoterapia pode-se citar pacientes mais jovens, abertura para essa modalidade de tratamento e certa capacidade de elaboração mental. Por outro lado, os pacientes mais idosos, com dificuldades de abstracção e reflexão, e ainda aqueles que obtêm muitos benefícios secundários são menos adequados a uma psicoterapia, restringindo a possibilidade de abordagem e consequente melhora.

Uma menção deve ser feita à hipnose, visto que esses pacientes são particularmente sugestionáveis e, portanto, susceptíveis à hipnose. Essa técnica foi bastante utilizada durante o século XIS na investigação da histeria, pois podia trazer à consciência conteúdos mentais que devido a processos dissociativos havia se tornado inconscientes, assim como produzir muitos dos sintomas histéricos. Actualmente pouco praticada em nosso meio, ela é utilizada em outros países, como nos EUA, em particular na abordagem de quadros dissociativos, frequentemente em associação com psicoterapia.

Psicoterapia. Existem inúmeras possibilidades psicoterápicas, com alcance e pretensões diversos. Nos quadros dissociativos (ou conversivos) mais severos, com pacientes disponíveis e com capacidade de "insight", as modalidades reconstrutivas de psicoterapia, como a psicanálise, devem ser indicadas. Casos em que existe um quadro menos grave ou o paciente é muito resistente ou limitado psiquicamente, as modalidades que se direccionam para o simples desaparecimento dos sintomas podem ser úteis e, até mesmo, as únicas opções. É oportuno citar que técnicas cognitivo-comportamentais têm sido utilizadas de forma crescente neste campo.

Psicofármacos. São utilizados sintomaticamente. São comuns quadros depressivos associados, quando então tornam-se úteis os antidepressivos, usados de acordo com os princípios gerais da terapia antidepressiva: não há indicação de um antidepressivo em particular, as características de cada caso devem orientar a conduta. Os ansiolíticos também podem ser utilizados quando, ao invés da indiferença típica dos histéricos, manifestar-se um colorido de forte ansiedade; embora aqui também não haja especificidade, uma alternativa possível é o diazepam (por ser facilmente disponível) de 5 a 20 mg/dia, VO, apenas enquanto a sintomatologia ansiosa persistir.

Os neurolépticos, embora pouco mencionados na literatura, podem ser utilizados em baixas dosagens, em alguns casos basicamente dissociativos, como no transtorno de transe e possessão; um esquema possível é haloperidol 5 mg/dia, VO, enquanto persistirem os sintomas.

2.7 ATENÇÃO DE ENFERMAGEM

O encontro com os pacientes histéricos frequentemente mostra-se difícil e por vezes propenso a atitudes inadequadas por parte do profissional. A característica clínica de manifestações somáticas sem substrato anatómico pode causar no médico a sensação de estar sendo enganado propositadamente e, dependendo de algumas características subjectivas deste, levá-lo a querer "dar o troco". Disso podem decorrer algumas condutas hostis, como medicações dolorosas ou inadequadas, exames desagradáveis e até mesmo "beliscões terapêuticos". É importante estar atendo a esse risco para evitá-lo.

Esse encontro também pode adquirir uma conotação oposta, marcada por simpatia excessiva, que esses pacientes sedutores despertam. Frases do tipo "nunca fui atendia por um médico tão bom como o senhor" ou tantas outras similares muitas vezes levam o profissional a se ver de fato como "alguém especial". Isso pode evoluir apenas para uma aliança, uma cooperação mútua, mas também pode evoluir para um envolvimento afectivo que pode prejudicar o profissional; ele deve estar atento para isso.

Embora essas dificuldades possam ocorrer, o profissional deve colocar-se na posição de ouvir o que o paciente tem a dizer, e não apenas privilegiar seus sintomas. As queixas somáticas são, frequentemente, um modo desses pacientes se comunicarem com seus familiares, que assim lhe dedicarão mais atenção, e com seu médico, treinado para entender os sintomas físicos, A atitude de ouvi-los e se interessar por eles (e não apenas pela sua doença) pode ser por si terapêutica.

2.8 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A compreensão da experiencia dissociativa e da origem dos transtornos dissociativos é difícil devido à complexidade da questão. As contradições de classificação são decorrentes das dificuldades de se construir uma teoria da mente abrangente que unifique aspectos neurobiológicos e psicodinâmicos. As teorias actuais focam aspectos específicos do problema, mas ainda carregam as cores de sua cultura de origem. A elaboração teórica e a comparação empírica de resultados entre diferentes culturas devem produzir informações úteis. A integração da neurobiologia e da psicodinâmica é fundamental para a compreensão do fenómeno dissociativo, intimamente relacionado à natureza da mente humana.

3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Fourth Edition (DSM-IV). Washington, DC, 1994.

Cardeña, E. The Domain of Dissociation. In: Lynn SJ; Rhue JW. Dissociation: Clinical and Theoretical Perspectives. The Guilford Press, New York, NY, 1994, pp.15-31.

Cardeña E. Comunicação Pessoal. Rockville, 1997.

Freud S. Group Psychology and The Analysis of the Ego. In: The Standard Edition of The Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 18. The Hogarth Press and The Institute of Psycho-Analysis, London, 1955, pp.67-144 (originally published in 1921).

Hilgard ER. Divided Consciousness: Multiples Controls in Human Thought and Action. Wiley-Interscience, New York, NY, 1977.

Spanos NP, Flynn DM, Gwynn MI. Contextual Demands, Negative Hallucinations and Hidden Observer Responding: Three Hidden Observer Observed. British Journal of Experimental and Clinical Hypnosis 5:5-10, 1988.

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quarta-feira, 4 de maio de 2016

TRANSTORNOS DISSIOCIATIVOS - Trabalho de Enfermagem VIEIRA MIGUEL MANUEL

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