quinta-feira, 22 de fevereiro de 2018

TRABALHO COMPLETO: PUERPÉRIO PATOLÓGICO

ESCOLA DE FORMAÇÃO TÉCNICO DE SAÚDE DO SAMBIZANGA







TRABALHO DE FINAL DE ESTÁGIO




PUERPÉRIO PATOLÓGICO





ADELINA DE ALMEIDA
MARIA FRANCISCO CABITA
TONILSA MANUEL







Trabalho de pesquisa bibliográfica apresentado no Centro de Formação Técnico de Saúde do Sambizanga, na disciplina de Saúde da Mulher como requisito parcial para obtenção de nota de estágio na Maternidade Augusto Ngangula.

Orientadora: Dr.ª Teresa Manuel







LUANDA
2018


SUMÁRIO






Considera-se puerpério patológico quando ocorre uma complicação no período pós parto, essas complicações podem ser imediatas ou tardias, dentre as principais complicações que ocorrem nesse período estão: a hemorragia, a infecção puerperal e a depressão pós parto, qual ocorre em média de 4 a 8 semanas após o parto, dificilmente será identificada durante o período de internação.


Infelizmente, no que tange à obstétrica no nosso país, a situação é precária, pois contamos com uma maioria de profissionais não habilitados em humanização, praticas clandestinas de aborto ilegal, centros obstétricos de referência não equipados em determinadas regiões.

O elevado número de casos relatados de índice elevado de mortalidade materna infantil, apesar de uma imensa maioria de partos serem realizados no âmbito hospitalar, despertou-nos o interesse na escolha deste tema e na consecutiva realização da presente pesquisa. Entretanto, o presente trabalho mostrar-nos-á a importância do conhecimento e a consulta detalhada da enfermagem no período puerperal, para evitar complicações futuras, reduzir o índice de casos de puerpério patológico visando a redução da morbimortalidade materna. 



       Dar a conhecer ao profissionais de saúde a como tratar mulheres em estado de puerpério patológico.


       Definir o puerpério patológico;
       Mostrar as principais complicações resultantes do puerpério patológico;
       Considerar os cuidados de enfermagem em relação ao puerpério patológico.









Puerpério patológico e aquele puerpério que evolui com infecção puerperal ou outros tipo de complicações (psicose pós-parto, afecções endocrinológicas, etc).

A mais importante complicação do puerpério e, porem, a infecção puerperal – representando uma grande parte das complicações pós-parto, apesar de que hoje, devido as normas de assepsia e anti-sepsia, a incidência desse evento diminuiu bastante.

Assim como a gestação, o puerpério é uma fase marcada por transformações na vida da mulher, em que seu corpo prepara se para o exercer da maternidade. Para isso, a puérpera necessita de uma recuperação plena e saudável, que condicione a mulher a retornar o seu estado anterior ao parto com o mínimo de intervenções possíveis.

De acordo com o manual de Pré-Natal, Parto e Puerpério (Febrasgo, 2011, p.176) o Puerpério é “período do ciclo gravídico puerperal em que as modificações locais e sistémicas, provocadas pela gravidez e parto no organismo da mulher, retornam ao estado Pré-gravídico.” Inicia-se em uma hora após o parto e termina quando a mulher deixa de sofrer o processo de amamentação ocorrendo o retorno menstrual, ovulação e demais modificações físicas e emocionais. Tanto a gestação quanto o puerpério estão “relacionada à vivência da sexualidade da mulher, e não é uma doença, em 92% dos casos as mortes maternas são evitáveis” (BRASIL, 2011, p.26).


A infecção puerperal na área genital tem dois tipos de factores favorizantes:

·         Factores anteparto
·         Factores intraparto


·         Anemia – parou de ser considerado um factor favorecedor da infecção enquanto a transferina, que tem altos níveis durante anemia tem propriedades antibacterianas, e, também, a maioria dos germes não podem multiplicar-se na ausência do ferro.
·         Alimentação – a diminuição da imunidade celular na malnutrição pode favorecer a infecção
·         A actividade sexual – somente quando acontecem com membranas rotas
·         Rotura prematura de membranas – causa de infecção corioamniotica


·         Contaminação bacteriana
·         A entrada dos germes da pele, vagina, colo, na cavidade uterina, ocasionado pelo exame genital
·         A entrada dos germes do médio externo, pelo intermédio das luvas, instrumentário, etc.
·         Traumas: dilacerações de tecidos, tecidos desvitalizados, ferimentos intra-operatórios
·         Hemorragias – hematomas que podem infectar-se secundariamente

Patologia está representada pelas três portas de entrada da infecção sendo elas:

·         Plaga placentária
·         Decídua muito fina
·         Plaga operatória (caso de Cesária)

Essas portas de entrada podem produzir celulite local e inflamação ou podem espalhar a infecção pelos vasos linfáticos.


As infecções puerperais acontecem com germes que, normalmente, vivem dentro da vagina ou do útero, sendo saprofitos, mas que viram patológicos na presença dos vários tecidos necróticos ou hematomas.

O tratamento antimicrobiano não precisa de culturas antes de começar, porque, praticamente, as bactérias são encontradas em todo lugar (vagina, colo) e um tal exame não vale nada nestas condições.  

Então a antibioterapia vai alvejar a flora bacteriana mista, e os antibióticos de melhor escolha são as beta-lactaminas, especialmente as cefalosporinas – que oferecem a vantagem de utilizar um remédio só. As cefalosporinas, também, não têm muitos efeitos adversos, tem toxicidade baixa e, apesar da possibilidade das alergias, são a categoria de remédios mais usada.  


A forma mais comum é a endometrite aguda.
A endometrite aguda começa 3-4 dias após o parto.

A sintomatologia inclui:

·         Febre
·         Útero mole, dolorido
·         Lóquios fétidos, purulentos
·         Alteração do estado geral
·         ATENÇÃO!!! Não tem sinais de irritação peritoneal!

O tratamento consta em terapia higienodietética, antibióticos de espectro amplo e anti-inflamatório. A evolução deveria ser favorável.

A endometrite pode evoluir infeliz ate metrite parenquimatosa, com piora das sintomas descritas acima, a curva térmica fica desregulada, aparecem calafrios e a endometrite complica-se com gangrena uterina, eliminando-se junto com os lóquios pedaços de tecido podre e fétido e aparecem sinais de irritação peritoneal. Neste caso, a histerectomia total e obrigatória.


Nesta categoria são incluídas:

·         Salpingites e perisalpingites
·         Abscesso ovariano
·         Peritonite
·         Fleimão parametrial
·         Tromboflebite séptica pélvica
·         Bacteriemia e choque séptico

A salpingite – e a mais associada infecção. Varias vezes durante a infecção das infecções puerperais o salpinge esta afectado também. Uma complicação que pode piorar as coisas pode ser o abscesso ovariano – ele pode abrir-se na cavidade peritoneal provocando peritonite. Por isso, o tratamento antibiótico, nestes casos tem que se acompanhado pelo drenagem  cirurgical.

A peritonite aparece raramente se o tratamento antibiótico for feito correctamente. E mais frequente, depois da cesariana, se aparecer a deiscência ou a necrose das incisões.   Ela manifesta-se exactamente como uma peritonite cirurgical abdominal, mas com rigidez abdominal mais reduzido e dor abdominal forte. O tratamento é medical, com antibioterapia, reposição hidroeletrolitica, alimentação parenteral. Somente se existir abcessos enquistados vamos optar para a cirurgia. 


E uma complicação bastante perigosa, especialmente porque ela pode complicar-se com a embolia pulmonar – ameaçando a vida da paciente. O mecanismo patológico e bastante simples e consta em espalhamento da infecção via venosa pelas veias miométrica ou uterinas ate a veia cava. 

A infecção beneficia de um teste diagnostico-terapeutico – ao administrar heparina iv a febre abaixa rápido. Se for tratada, a trombose não se espalha mais.


São incidentes lamentáveis que possam aparecer depois uma cesariana séptica. Os sinais básicos são a hipotensão e a oliguria. Nestes casos, vamos ter que monitorizar e vigiar a diurese e a volemia, antibioterapia de espectro amplo, em seguida observar a terapia cirurgical ao estabilizar a paciente.


Nesta categoria entra a doença tromboembólica, as complicações hemorrágicas extra-genitais e a patologia da mama.


A trombose venosa e a tromboembolia pulmonar, porém de baixa incidência, hoje ainda representam a segunda causa de mortalidade materna. A frequência diminuiu especialmente a causa de precoce mobilização da puérpera.

Factores predisponentes:

·         Uso de contraceptivos orais
·         Ortostatismo prolongado


O útero sofre o processo de involução, retornando às condições pré-gestacionais gradativamente, de forma que após o parto, acontece a formação do globo de segurança de Pinard, devido ao tamponamento dos vasos sanguíneos que dura poucas horas. O órgão deve ser palpado para avaliar a sua consistência que deve ser dura e a sua altura regredida em torno de 01 cm ao dia. Útero de consistência mole pode sugerir atonia uterina, condição que pode indicar hemorragia e é causa frequente de morbi-mortalidade materna no país. O fluxo sanguíneo escoa pelo canal vaginal após o parto, sendo denominado de lóquios.

Os lóquios fisiológicos passam por três estágios: Sanguíneo (lóquio rubra) -até o período de mais ou menos três dias; Acastanhada (loquio fusca) - a partir do quinto dia; Serosanguineo-tornando após o décimo dia, e depois branco (loquio alva) (Branden,1996, p.416).

É importante examinar o odor dos lóquios, caracterizados como carnoso mas não fétido, condição sugestiva de infecção puerperal. O períneo deve ser cuidadosamente observado, pois a região deve estar livre de anormalidades: como rubor, calor, edema, secreção e hemorroidas. A cicatrização da episiotomia ou laceração, se houver, deve evoluir sem exsudato ou dor local, observando se há deiscência da sutura.

A laceração da Cérvice ou vagina não diagnosticada pode levar a hemorragia uterina. Ocorre também alteração no colo uterino, apresentando se edemaciado com pequenas lacerações, tornando após o décimo dia impérvio. Os fragmentos placentários podem levar vários dias após o parto, a um sangramento excessivo.


A hemorragia puerperal é a perda superior a meio litro de sangue durante ou após o terceiro estágio do trabalho de parto, quando a placenta é expulsa. Este distúrbio é a terceira causa mais comum de morte materna durante o parto, após as infecções e complicações da anestesia. As causas de hemorragia puerperal variam e a maioria delas é evitável. Uma das causas é o sangramento da área onde a placenta descola do útero.

Esse sangramento pode ocorrer quando o útero não contrai adequadamente por ter sido distendido excessivamente, pelo trabalho de parto prolongado ou anormal, pelas múltiplas gestações ou pela administração de um anestésico miorrelaxante durante o trabalho de parto.

A hemorragia puerperal também pode ser causada por lacerações produzidas por um parto espontâneo, por tecido (em geral partes da placenta que não descolaram adequadamente) que não foi expelido durante o parto ou por uma concentração sanguínea baixa de fibrinogênio (um importante factor de coagulação do sangue). A perda sanguínea grave geralmente ocorre logo após o parto, mas pode ocorrer até um mês mais tarde.


Antes de a mulher entrar em trabalho de parto, o médico institui medidas para evitar a hemorragia puerperal. Uma delas consiste no tratamento de doenças como a anemia. Uma outra é a obtenção do máximo possível de informações relevantes sobre a gestante. Por exemplo, saber que a mulher possui uma quantidade maior de líquido amniótico, uma gestação múltipla (p.ex., gestação gemelar), um tipo sanguíneo incomum ou se ela apresentou episódios anteriores de hemorragia puerperal pode permitir ao médico preparar-se para enfrentar possíveis distúrbios hemorrágicos.

O médico tenta intervir no parto o mínimo possível. Após a placenta ter descolado do útero, é administrada ocitocina à mulher para ajudar o útero a contrair e reduzir a perda sanguínea. Quando a placenta não descola espontaneamente até 30 minutos após a liberação do concepto, o médico a remove manualmente. Quando a expulsão foi incompleta, ele remove os fragmentos remanescentes manualmente. Em casos raros, fragmentos infectados da placenta ou de outros tecidos devem ser removidos cirurgicamente (por curetagem).


Após a expulsão da placenta, a mulher é monitorizada por pelo menos uma hora para se assegurar que o útero contraiu e também para se avaliar o sangramento vaginal. Quando ocorre um sangramento intenso, o abdómen da mulher é massageado para auxiliar a contracção do útero e, a seguir, a ocitocina é administrada continuamente através de um cateter intravenoso. Quando o sangramento persiste, a mulher pode necessitar de transfusão sanguínea.

O útero pode ser examinado, verificando-se a presença de lesões ou de fragmentos retidos de placenta e de outros tecidos. Esses tecidos podem ser removidos cirurgicamente. Ambos os procedimentos exigem o uso de um anestésico. O colo do útero e a vagina também são examinados. Uma prostaglandina pode ser injectada na musculatura uterina para ajudar na sua contracção.

Quando o útero não pode ser estimulado para que contraia e reduza a hemorragia, pode ser necessária a realização de uma ligadura de artérias que levam sangue ao útero. Devido à abundante irrigação sanguínea da pelve, este procedimento não produz um efeito duradouro após o sangramento ser controlado. A histerectomia (remoção do útero) é raramente necessária.


A fase do puerpério é conhecida como uma fase de profundas alterações no âmbito social, psicológico e físico da mulher. Sendo assim, esta fica mais vulnerável a transtornos psiquiátricos como a depressão pós-parto. A depressão pós-parto, também conhecida como depressão puerperal ou psicose puerperal, é um quadro patológico que merece destaque nos estudos e pesquisas da área da saúde. A depressão puerperal é um distúrbio mental que provoca diversas alterações emocionais, cognitivas, comportamentais e físicas. Sua origem é determinada pela combinação de factores que devem ser abordados no diagnóstico e no tratamento. A depressão pós-parto é uma síndrome psiquiátrica importante, já que repercute na interacção entre mãe e bebé, praticamente sempre de forma negativa e que promove desgaste progressivo nas relações familiares entre mãe e seus familiares.

Considerando as alterações profundas em diversos âmbitos (social, familiar, psicológico e físico) da mulher, é de suma importância que os profissionais da saúde, principalmente o enfermeiro, que representa a porta de entrada do sistema de saúde pública, que sejam desenvolvidas acções preventivas relacionadas à saúde da mulher, em qualquer período da vida, mas principalmente quando se trata de fases em que a cliente encontra-se em um período instável psicologicamente.

Assim sendo, é importante que os profissionais da saúde estimulem a compreensão da mulher e do companheiro das fases da gestação, das formas de parto e das fases críticas do puerpério, relevando suas emoções e sentimentos provenientes deste período, somando esforços na prevenção e tratamento dos transtornos pós-parto que irão resultar no exercício materno saudável e essencial do desenvolvimento da mãe e do bebé. Portanto, a partir da prevenção de complicações em qualquer âmbito na vida da mulher, é possível a construção de um prognóstico satisfatório das síndromes mentais pós-parto, destacando a importância da identificação precoce dos sintomas que norteiam o quadro patológico puerperal. Quanto antes forem reconhecidos os indícios da doença, maiores serão os reflexos positivos que poderão ser oferecidos na assistência individual e familiar da puérpera.



Aparece nos primeiros 24-48 horas pós-parto quando começa a secreção láctea. Os seios aumentam de volume, viram duros, nodulosos, doloridos e aumentos da temperatura basal podem surgir. A causa e, provável o aumento do fluxo sanguíneo e linfático. Geralmente está acompanhado de um surto de febre (4-16 horas) em volta de 38-39 graus C.
O tratamento consta em curativo compressivo dos seios, gelo e analgésicos (codeína), as vezes e indicado também tirar o leite artificialmente.

Anomalias dos mamilos

Podem ser encontrados mamilos invaginados ou achatados produzindo dificuldades ao amamentar. As fissuras que podem aparecer ao nível dos mamilos podem constituir-se em portas de entrada dos germes. Por isso, elas tem que ser tratadas com tópicos locais, suprimindo o aleitamento ate que os ferimentos sarem.


E uma complicação do período de lactação constando em inflamação do parênquima das glândulas mamarias. E precedida muitas vezes de engorgeamento dos seios. Surge na terceira-quarta semana pós-parto e esta acompanhada de febre, calafrios, os seios endurecem, viram avermelhados e doloridos. O mais implicado germe e o estafilococo dourado (St. aureus) a fonte de proveniência sendo a garganta ou o nariz do bebé. Se for supurada a mastite pode virar epidémica por isso, tem que separar o bebé e a mãe com mastite de outras mães e recém-nascidos. A maioria dos estafilococos são imunes ao penicilina, por isso usa-se mais a oxacilina, ou eritromicina e interrompe-se o aleitamento porque o leite já esta infectado, e, apesar disso o aleitamento e extremamente dolorido.
Caso que um abscesso esta constituído, tem que considerar a incisão e o drenagem, junto com a antibioterapia. A incisão vai ser feita radialmente do limite da aréola ate a periferia, para não danificar os canais galactóforos. O corte vai ser feito na área de máxima flutuencia e vai ser máxima, com desbridagem e drenagem.



Aparece nas mulheres com antecedentes psiquiátricos ou aquelas que já apresentaram psicoses pós-parto ocasionados de outras gestações. Ela se manifesta como um síndrome depressivo e tendência de suicídio e infanticídio. O tratamento e estritamente psiquiátrico.


Aparece devido a pressão sobre os ramos do plexo sacral durante o trabalho de parto. A clínica esta representada pela paralisia dos membros inferiores.  E, as vezes os músculos das nádegas.


E provocado pela uma necrose hipofisaria – e uma complicação rara. Ela vai induzir amenorreia de tipo hipotalâmico.


Pode ser causado pelas traumas de curetagem, infecção uterina, vulnerabilidade anormal da mucosa uterina.


Complicações respiratórias – laringoespasmo e a pneumonia de aspiração (aspiração do vomito).

Cefaléia pos-raquianestesia – nas formas mais leves pode ser tratada com analgéticos leves, mas se for devida a perda de líquido cefaloraquidiano tem que reposicionar o líquido usando glicose 5% e soro fisiológico.

A hipoventilação pode aparecer quando o anestesista usa muita succinil-colina na anestesia.


E uma complicação que aparece no primeiro mês pós-parto, normalmente nas multíparas de idade e se manifesta como uma insuficiência cardíaca. O tratamento vai ser feito com digitala.



E uma hemólise seguida de insuficiência renal aguda. A hemólise acontece dentro dos vasos pequenos de sangue e nos capilares. A patologia e patogenia não esta completamente conhecida, provavelmente existe um substrato imunológico com formação de complexos antígeno-anticorpo. O tratamento consta em medidas de suporte a administração de heparina endovenoso.


Aproximadamente 25% das eclampsias aparecem pós-parto. As convulsões têm que ser diferenciadas daquelas da epilepsia, doenças metabólicas infecções, tumores cerebrais e derrames.  

2.10
“A enfermagem entende a necessidade do ser humano como sobrevivência, alguém que precisa de nós para ser educado e cuidado, uma vez que os técnicos em saúde são quem detêm o saber” (TEIXEIRA E FIGUEIREDO, 2001, apud FIGUEIREDO, 2004, p.116).

Nem todas às vezes, assumir o papel de mãe é motivo de alegria devido aos riscos que podem acompanhar o período puerperal. O papel da enfermagem de identificação e encaminhamento de situações de risco obstétricas, bem como a promoção, prevenção e reabilitação das puérperas vem sendo cada vez mais decisivo para a vida das mulheres no sentido de evitar inúmeras mortes maternas.

A mulher deverá sair da maternidade orientada pelo enfermeiro obstetra com todas as informações necessárias a identificação das situações de risco que possam aparecer, além de sua referência ao serviço de saúde local. A partir daí, o serviço deverá atendê-la na no período denominado como Primeira Semana de Saúde Integral (PSSI), definida “acompanhamento da puérpera e da criança na atenção básica com visita domiciliar na primeira semana após a realização do parto e nascimento” (BRASIL, 2011).

É importante a classificação em alto ou baixo risco de saúde da puérpera pelo enfermeiro obstetra que está acompanhando-a, permitindo desde o início do acompanhamento a redução de morbi-mortalidade. A puérpera contará ainda, com uma revisão em até 42 dias após o parto.

Além das modificações já citadas, cabem ainda outras orientações tais como: higiene e padrões de sono da mulher; observar queda de Cabelo, pele seca e as estrias; aspecto e cicatrização da ferida cirúrgica; edema e dor veias varicosas e reflexos varicosos profundos; direitos reprodutivos e aspectos legais; e Consulta e encaminhamentos necessários ao Recém-nascido.

Assim, a promoção e a prevenção de agravos são méritos conquistados pela enfermagem, por meio da incorporação pelo Sistema Único de Saúde, aumentando sua relevância enquanto construtora da saúde das mulheres, em todos os níveis de sua actuação, mas primordialmente, no conhecimento para contemplação de melhoria em relação ao seu trabalho desenvolvido e consequente, benefícios aos usuários.





O Puerpério é um período instável, que requer tanto o apoio da família, dos profissionais de saúde, quanto da sociedade, visto que a mortalidade materna é um problema de saúde Pública. A situação obstétrica no país é precária, pois contamos com uma maioria profissional não habilitada em humanização, práticas clandestinas de aborto ilegal, centros obstétricos de referência não equipados em determinadas regiões e conselhos municipais de saúde não actuantes.

Apesar de uma imensa maioria de partos em âmbito hospitalar, vemos ainda a mortalidade materna infantil em índices elevadíssimos. É percebido que mulheres não se utilizam de sua autonomia para exigir seus direitos pois alguns profissionais estão somente atentos ao modelo “tecnológico e mecânico” de assistência. Em consequência, as mulheres parem seus filhos em ambientes com equipa multiprofissional sem qualificação adequada e recursos escassos, com imensos riscos de uma morte evitável.

A partir desse estudo, foi confirmada a importância do conhecimento e a consulta detalhada da enfermagem no período puerperal, sob um olhar holístico, para evitar complicações futuras e a necessidade da implantação da sistematização e rotinas de enfermagem em todos os estabelecimentos de saúde visando a redução da morbimortalidade materna. A equipe multidisciplinar tem um valioso instrumento, a busca e a utilização do seu conhecimento técnico científico.







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