ESCOLA DE
FORMAÇÃO TÉCNICO DE SAÚDE DO SAMBIZANGA
TRABALHO DE
FINAL DE ESTÁGIO
PUERPÉRIO
PATOLÓGICO
ADELINA DE
ALMEIDA
MARIA FRANCISCO
CABITA
TONILSA MANUEL
Trabalho de pesquisa
bibliográfica apresentado no Centro de Formação Técnico de Saúde do Sambizanga,
na disciplina de Saúde da Mulher como requisito parcial para obtenção de nota
de estágio na Maternidade Augusto Ngangula.
Orientadora:
Dr.ª Teresa Manuel
LUANDA
2018
SUMÁRIO
Considera-se puerpério patológico
quando ocorre uma complicação no período pós parto, essas complicações podem
ser imediatas ou tardias, dentre as principais complicações que ocorrem nesse
período estão: a hemorragia, a infecção puerperal e a depressão pós parto, qual
ocorre em média de 4 a 8 semanas após o parto, dificilmente será identificada
durante o período de internação.
Infelizmente,
no que tange à obstétrica no nosso país, a situação é precária, pois contamos
com uma maioria de profissionais não habilitados em humanização, praticas
clandestinas de aborto ilegal, centros obstétricos de referência não equipados
em determinadas regiões.
O
elevado número de casos relatados de índice elevado de mortalidade materna infantil,
apesar de uma imensa maioria de partos serem realizados no âmbito hospitalar,
despertou-nos o interesse na escolha deste tema e na consecutiva realização da
presente pesquisa. Entretanto, o presente trabalho mostrar-nos-á a importância do
conhecimento e a consulta detalhada da enfermagem no período puerperal, para
evitar complicações futuras, reduzir o índice de casos de puerpério patológico
visando a redução da morbimortalidade materna.
─
Dar
a conhecer ao profissionais de saúde a como tratar mulheres em estado de
puerpério patológico.
─
Definir
o puerpério patológico;
─
Mostrar
as principais complicações resultantes do puerpério patológico;
─
Considerar
os cuidados de enfermagem em relação ao puerpério patológico.
Puerpério
patológico e aquele puerpério que evolui com infecção puerperal ou outros tipo
de complicações (psicose pós-parto, afecções endocrinológicas, etc).
A mais importante complicação do
puerpério e, porem, a infecção puerperal – representando uma grande parte das
complicações pós-parto, apesar de que hoje, devido as normas de assepsia e
anti-sepsia, a incidência desse evento diminuiu bastante.
Assim
como a gestação, o puerpério é uma fase marcada por transformações na vida da
mulher, em que seu corpo prepara se para o exercer da maternidade. Para isso, a
puérpera necessita de uma recuperação plena e saudável, que condicione a mulher
a retornar o seu estado anterior ao parto com o mínimo de intervenções
possíveis.
De
acordo com o manual de Pré-Natal, Parto e Puerpério (Febrasgo, 2011, p.176) o Puerpério
é “período do ciclo gravídico puerperal em que as modificações locais e sistémicas,
provocadas pela gravidez e parto no organismo da mulher, retornam ao estado
Pré-gravídico.” Inicia-se em uma hora após o parto e termina quando a mulher
deixa de sofrer o processo de amamentação ocorrendo o retorno menstrual,
ovulação e demais modificações físicas e emocionais. Tanto a gestação quanto o
puerpério estão “relacionada à vivência da sexualidade da mulher, e não é uma
doença, em 92% dos casos as mortes maternas são evitáveis” (BRASIL, 2011,
p.26).
A
infecção puerperal na área genital tem dois tipos de factores favorizantes:
·
Factores
anteparto
·
Factores
intraparto
·
Anemia
– parou de ser considerado um factor favorecedor da infecção enquanto a transferina,
que tem altos níveis durante anemia tem propriedades antibacterianas, e,
também, a maioria dos germes não podem multiplicar-se na ausência do ferro.
·
Alimentação
– a diminuição da imunidade celular na malnutrição pode favorecer a infecção
·
A
actividade sexual – somente quando acontecem com membranas rotas
·
Rotura
prematura de membranas – causa de infecção corioamniotica
·
Contaminação
bacteriana
·
A
entrada dos germes da pele, vagina, colo, na cavidade uterina, ocasionado pelo
exame genital
·
A
entrada dos germes do médio externo, pelo intermédio das luvas, instrumentário,
etc.
·
Traumas:
dilacerações de tecidos, tecidos desvitalizados, ferimentos intra-operatórios
·
Hemorragias
– hematomas que podem infectar-se secundariamente
Patologia
está representada pelas três portas de entrada da infecção sendo elas:
·
Plaga
placentária
·
Decídua
muito fina
·
Plaga
operatória (caso de Cesária)
Essas
portas de entrada podem produzir celulite local e inflamação ou podem espalhar
a infecção pelos vasos linfáticos.
As
infecções puerperais acontecem com germes que, normalmente, vivem dentro da
vagina ou do útero, sendo saprofitos, mas que viram patológicos na presença dos
vários tecidos necróticos ou hematomas.
O
tratamento antimicrobiano não precisa de culturas antes de começar, porque,
praticamente, as bactérias são encontradas em todo lugar (vagina, colo) e um
tal exame não vale nada nestas condições.
Então a antibioterapia vai alvejar a flora bacteriana mista, e os antibióticos de melhor escolha são as beta-lactaminas, especialmente as cefalosporinas – que oferecem a vantagem de utilizar um remédio só. As cefalosporinas, também, não têm muitos efeitos adversos, tem toxicidade baixa e, apesar da possibilidade das alergias, são a categoria de remédios mais usada.
A
forma mais comum é a endometrite aguda.
A
endometrite aguda começa 3-4 dias após o parto.
A
sintomatologia inclui:
·
Febre
·
Útero
mole, dolorido
·
Lóquios
fétidos, purulentos
·
Alteração
do estado geral
·
ATENÇÃO!!!
Não tem sinais de irritação peritoneal!
O
tratamento consta em terapia higienodietética, antibióticos de espectro amplo e
anti-inflamatório. A evolução deveria ser favorável.
A
endometrite pode evoluir infeliz ate metrite parenquimatosa, com piora das
sintomas descritas acima, a curva térmica fica desregulada, aparecem calafrios
e a endometrite complica-se com gangrena uterina, eliminando-se junto com os
lóquios pedaços de tecido podre e fétido e aparecem sinais de irritação
peritoneal. Neste caso, a histerectomia total e obrigatória.
Nesta
categoria são incluídas:
·
Salpingites
e perisalpingites
·
Abscesso
ovariano
·
Peritonite
·
Fleimão
parametrial
·
Tromboflebite
séptica pélvica
·
Bacteriemia
e choque séptico
A salpingite – e a mais associada infecção. Varias vezes
durante a infecção das infecções puerperais o salpinge esta afectado também.
Uma complicação que pode piorar as coisas pode ser o abscesso ovariano –
ele pode abrir-se na cavidade peritoneal provocando peritonite. Por isso, o
tratamento antibiótico, nestes casos tem que se acompanhado pelo drenagem cirurgical.
A peritonite aparece raramente se o tratamento antibiótico for feito correctamente. E mais frequente, depois da cesariana, se aparecer a deiscência ou a necrose das incisões. Ela manifesta-se exactamente como uma peritonite cirurgical abdominal, mas com rigidez abdominal mais reduzido e dor abdominal forte. O tratamento é medical, com antibioterapia, reposição hidroeletrolitica, alimentação parenteral. Somente se existir abcessos enquistados vamos optar para a cirurgia.
E uma complicação bastante perigosa, especialmente porque ela pode complicar-se com a embolia pulmonar – ameaçando a vida da paciente. O mecanismo patológico e bastante simples e consta em espalhamento da infecção via venosa pelas veias miométrica ou uterinas ate a veia cava.
A infecção beneficia de um teste diagnostico-terapeutico – ao administrar heparina iv a febre abaixa rápido. Se for tratada, a trombose não se espalha mais.
São incidentes lamentáveis que possam aparecer depois uma cesariana séptica. Os sinais básicos são a hipotensão e a oliguria. Nestes casos, vamos ter que monitorizar e vigiar a diurese e a volemia, antibioterapia de espectro amplo, em seguida observar a terapia cirurgical ao estabilizar a paciente.
Nesta
categoria entra a doença tromboembólica, as complicações hemorrágicas extra-genitais
e a patologia da mama.
A
trombose venosa e a tromboembolia pulmonar, porém de baixa incidência, hoje
ainda representam a segunda causa de mortalidade materna. A frequência diminuiu
especialmente a causa de precoce mobilização da puérpera.
Factores
predisponentes:
·
Uso
de contraceptivos orais
·
Ortostatismo
prolongado
O
útero sofre o processo de involução, retornando às condições pré-gestacionais
gradativamente, de forma que após o parto, acontece a formação do globo de
segurança de Pinard, devido ao tamponamento dos vasos sanguíneos que dura
poucas horas. O órgão deve ser palpado para avaliar a sua consistência que deve
ser dura e a sua altura regredida em torno de 01 cm ao dia. Útero de
consistência mole pode sugerir atonia uterina, condição que pode indicar
hemorragia e é causa frequente de morbi-mortalidade materna no país. O fluxo
sanguíneo escoa pelo canal vaginal após o parto, sendo denominado de lóquios.
Os
lóquios fisiológicos passam por três estágios: Sanguíneo (lóquio rubra) -até o
período de mais ou menos três dias; Acastanhada (loquio fusca) - a partir do quinto
dia; Serosanguineo-tornando após o décimo dia, e depois branco (loquio alva)
(Branden,1996, p.416).
É
importante examinar o odor dos lóquios, caracterizados como carnoso mas não
fétido, condição sugestiva de infecção puerperal. O períneo deve ser cuidadosamente
observado, pois a região deve estar livre de anormalidades: como rubor, calor,
edema, secreção e hemorroidas. A cicatrização da episiotomia ou laceração, se
houver, deve evoluir sem exsudato ou dor local, observando se há deiscência da
sutura.
A
laceração da Cérvice ou vagina não diagnosticada pode levar a hemorragia
uterina. Ocorre também alteração no colo uterino, apresentando se edemaciado
com pequenas lacerações, tornando após o décimo dia impérvio. Os fragmentos
placentários podem levar vários dias após o parto, a um sangramento excessivo.
A
hemorragia puerperal é a perda superior a meio litro de sangue durante ou após
o terceiro estágio do trabalho de parto, quando a placenta é expulsa. Este
distúrbio é a terceira causa mais comum de morte materna durante o parto, após
as infecções e complicações da anestesia. As causas de hemorragia puerperal
variam e a maioria delas é evitável. Uma das causas é o sangramento da área
onde a placenta descola do útero.
Esse
sangramento pode ocorrer quando o útero não contrai adequadamente por ter sido
distendido excessivamente, pelo trabalho de parto prolongado ou anormal, pelas
múltiplas gestações ou pela administração de um anestésico miorrelaxante
durante o trabalho de parto.
A
hemorragia puerperal também pode ser causada por lacerações produzidas por um
parto espontâneo, por tecido (em geral partes da placenta que não descolaram
adequadamente) que não foi expelido durante o parto ou por uma concentração
sanguínea baixa de fibrinogênio (um importante factor de coagulação do sangue).
A perda sanguínea grave geralmente ocorre logo após o parto, mas pode ocorrer
até um mês mais tarde.
Antes
de a mulher entrar em trabalho de parto, o médico institui medidas para evitar
a hemorragia puerperal. Uma delas consiste no tratamento de doenças como a
anemia. Uma outra é a obtenção do máximo possível de informações relevantes
sobre a gestante. Por exemplo, saber que a mulher possui uma quantidade maior
de líquido amniótico, uma gestação múltipla (p.ex., gestação gemelar), um tipo
sanguíneo incomum ou se ela apresentou episódios anteriores de hemorragia
puerperal pode permitir ao médico preparar-se para enfrentar possíveis
distúrbios hemorrágicos.
O
médico tenta intervir no parto o mínimo possível. Após a placenta ter descolado
do útero, é administrada ocitocina à mulher para ajudar o útero a contrair e
reduzir a perda sanguínea. Quando a placenta não descola espontaneamente até 30
minutos após a liberação do concepto, o médico a remove manualmente. Quando a
expulsão foi incompleta, ele remove os fragmentos remanescentes manualmente. Em
casos raros, fragmentos infectados da placenta ou de outros tecidos devem ser
removidos cirurgicamente (por curetagem).
Após
a expulsão da placenta, a mulher é monitorizada por pelo menos uma hora para se
assegurar que o útero contraiu e também para se avaliar o sangramento vaginal.
Quando ocorre um sangramento intenso, o abdómen da mulher é massageado para
auxiliar a contracção do útero e, a seguir, a ocitocina é administrada
continuamente através de um cateter intravenoso. Quando o sangramento persiste,
a mulher pode necessitar de transfusão sanguínea.
O
útero pode ser examinado, verificando-se a presença de lesões ou de fragmentos
retidos de placenta e de outros tecidos. Esses tecidos podem ser removidos
cirurgicamente. Ambos os procedimentos exigem o uso de um anestésico. O colo do
útero e a vagina também são examinados. Uma prostaglandina pode ser injectada
na musculatura uterina para ajudar na sua contracção.
Quando
o útero não pode ser estimulado para que contraia e reduza a hemorragia, pode
ser necessária a realização de uma ligadura de artérias que levam sangue ao
útero. Devido à abundante irrigação sanguínea da pelve, este procedimento não
produz um efeito duradouro após o sangramento ser controlado. A histerectomia
(remoção do útero) é raramente necessária.
A
fase do puerpério é conhecida como uma fase de profundas alterações no âmbito
social, psicológico e físico da mulher. Sendo assim, esta fica mais vulnerável
a transtornos psiquiátricos como a depressão pós-parto. A depressão pós-parto,
também conhecida como depressão puerperal ou psicose puerperal, é um quadro
patológico que merece destaque nos estudos e pesquisas da área da saúde. A
depressão puerperal é um distúrbio mental que provoca diversas alterações
emocionais, cognitivas, comportamentais e físicas. Sua origem é determinada
pela combinação de factores que devem ser abordados no diagnóstico e no
tratamento. A depressão pós-parto é uma síndrome psiquiátrica importante, já
que repercute na interacção entre mãe e bebé, praticamente sempre de forma
negativa e que promove desgaste progressivo nas relações familiares entre mãe e
seus familiares.
Considerando
as alterações profundas em diversos âmbitos (social, familiar, psicológico e
físico) da mulher, é de suma importância que os profissionais da saúde,
principalmente o enfermeiro, que representa a porta de entrada do sistema de
saúde pública, que sejam desenvolvidas acções preventivas relacionadas à saúde
da mulher, em qualquer período da vida, mas principalmente quando se trata de
fases em que a cliente encontra-se em um período instável psicologicamente.
Assim
sendo, é importante que os profissionais da saúde estimulem a compreensão da
mulher e do companheiro das fases da gestação, das formas de parto e das fases
críticas do puerpério, relevando suas emoções e sentimentos provenientes deste
período, somando esforços na prevenção e tratamento dos transtornos pós-parto
que irão resultar no exercício materno saudável e essencial do desenvolvimento
da mãe e do bebé. Portanto, a partir da prevenção de complicações em qualquer
âmbito na vida da mulher, é possível a construção de um prognóstico
satisfatório das síndromes mentais pós-parto, destacando a importância da
identificação precoce dos sintomas que norteiam o quadro patológico puerperal.
Quanto antes forem reconhecidos os indícios da doença, maiores serão os
reflexos positivos que poderão ser oferecidos na assistência individual e
familiar da puérpera.
Aparece nos primeiros 24-48 horas pós-parto quando começa a secreção láctea. Os seios aumentam de volume, viram duros, nodulosos, doloridos e aumentos da temperatura basal podem surgir. A causa e, provável o aumento do fluxo sanguíneo e linfático. Geralmente está acompanhado de um surto de febre (4-16 horas) em volta de 38-39 graus C.
O tratamento consta em curativo compressivo dos seios, gelo e analgésicos (codeína), as vezes e indicado também tirar o leite artificialmente.
Anomalias
dos mamilos
Podem
ser encontrados mamilos invaginados ou achatados produzindo dificuldades ao
amamentar. As fissuras que podem aparecer ao nível dos mamilos podem
constituir-se em portas de entrada dos germes. Por isso, elas tem que ser
tratadas com tópicos locais, suprimindo o aleitamento ate que os ferimentos
sarem.
E
uma complicação do período de lactação constando em inflamação do parênquima
das glândulas mamarias. E precedida muitas vezes de engorgeamento dos seios.
Surge na terceira-quarta semana pós-parto e esta acompanhada de febre,
calafrios, os seios endurecem, viram avermelhados e doloridos. O mais implicado
germe e o estafilococo dourado (St. aureus) a fonte de proveniência sendo a
garganta ou o nariz do bebé. Se for supurada a mastite pode virar epidémica por
isso, tem que separar o bebé e a mãe com mastite de outras mães e
recém-nascidos. A maioria dos estafilococos são imunes ao penicilina, por isso
usa-se mais a oxacilina, ou eritromicina e interrompe-se o aleitamento porque o
leite já esta infectado, e, apesar disso o aleitamento e extremamente dolorido.
Caso
que um abscesso esta constituído, tem que considerar a incisão e o drenagem,
junto com a antibioterapia. A incisão vai ser feita radialmente do limite da
aréola ate a periferia, para não danificar os canais galactóforos. O corte vai
ser feito na área de máxima flutuencia e vai ser máxima, com desbridagem e
drenagem.
Aparece nas mulheres com antecedentes psiquiátricos ou aquelas que já apresentaram psicoses pós-parto ocasionados de outras gestações. Ela se manifesta como um síndrome depressivo e tendência de suicídio e infanticídio. O tratamento e estritamente psiquiátrico.
Aparece devido a pressão sobre os ramos do plexo sacral durante o trabalho de parto. A clínica esta representada pela paralisia dos membros inferiores. E, as vezes os músculos das nádegas.
E provocado pela uma necrose hipofisaria – e uma complicação rara. Ela vai induzir amenorreia de tipo hipotalâmico.
Pode ser causado pelas traumas de curetagem, infecção uterina, vulnerabilidade anormal da mucosa uterina.
Complicações respiratórias – laringoespasmo e a pneumonia de aspiração (aspiração do vomito).
Cefaléia pos-raquianestesia – nas formas mais leves pode ser tratada com analgéticos leves, mas se for devida a perda de líquido cefaloraquidiano tem que reposicionar o líquido usando glicose 5% e soro fisiológico.
A hipoventilação pode aparecer quando o anestesista usa muita succinil-colina na anestesia.
E uma complicação que aparece no primeiro mês pós-parto, normalmente nas multíparas de idade e se manifesta como uma insuficiência cardíaca. O tratamento vai ser feito com digitala.
E
uma hemólise seguida de insuficiência renal aguda. A hemólise acontece dentro
dos vasos pequenos de sangue e nos capilares. A patologia e patogenia não esta
completamente conhecida, provavelmente existe um substrato imunológico com
formação de complexos antígeno-anticorpo. O tratamento consta em medidas de
suporte a administração de heparina endovenoso.
Aproximadamente 25% das eclampsias aparecem pós-parto. As convulsões têm que ser diferenciadas daquelas da epilepsia, doenças metabólicas infecções, tumores cerebrais e derrames.
2.10
“A
enfermagem entende a necessidade do ser humano como sobrevivência, alguém que
precisa de nós para ser educado e cuidado, uma vez que os técnicos em saúde são
quem detêm o saber” (TEIXEIRA E FIGUEIREDO, 2001, apud FIGUEIREDO, 2004,
p.116).
Nem
todas às vezes, assumir o papel de mãe é motivo de alegria devido aos riscos
que podem acompanhar o período puerperal. O papel da enfermagem de identificação
e encaminhamento de situações de risco obstétricas, bem como a promoção,
prevenção e reabilitação das puérperas vem sendo cada vez mais decisivo para a
vida das mulheres no sentido de evitar inúmeras mortes maternas.
A
mulher deverá sair da maternidade orientada pelo enfermeiro obstetra com todas
as informações necessárias a identificação das situações de risco que possam
aparecer, além de sua referência ao serviço de saúde local. A partir daí, o
serviço deverá atendê-la na no período denominado como Primeira Semana de Saúde
Integral (PSSI), definida “acompanhamento da puérpera e da criança na atenção
básica com visita domiciliar na primeira semana após a realização do parto e
nascimento” (BRASIL, 2011).
É
importante a classificação em alto ou baixo risco de saúde da puérpera pelo
enfermeiro obstetra que está acompanhando-a, permitindo desde o início do acompanhamento
a redução de morbi-mortalidade. A puérpera contará ainda, com uma revisão em
até 42 dias após o parto.
Além
das modificações já citadas, cabem ainda outras orientações tais como: higiene
e padrões de sono da mulher; observar queda de Cabelo, pele seca e as estrias;
aspecto e cicatrização da ferida cirúrgica; edema e dor veias varicosas e
reflexos varicosos profundos; direitos reprodutivos e aspectos legais; e
Consulta e encaminhamentos necessários ao Recém-nascido.
Assim,
a promoção e a prevenção de agravos são méritos conquistados pela enfermagem,
por meio da incorporação pelo Sistema Único de Saúde, aumentando sua relevância
enquanto construtora da saúde das mulheres, em todos os níveis de sua actuação,
mas primordialmente, no conhecimento para contemplação de melhoria em relação
ao seu trabalho desenvolvido e consequente, benefícios aos usuários.
O Puerpério é um período
instável, que requer tanto o apoio da família, dos profissionais de saúde,
quanto da sociedade, visto que a mortalidade materna é um problema de saúde
Pública. A situação obstétrica no país é precária, pois contamos com uma maioria
profissional não habilitada em humanização, práticas clandestinas de aborto
ilegal, centros obstétricos de referência não equipados em determinadas regiões
e conselhos municipais de saúde não actuantes.
Apesar de uma imensa maioria de
partos em âmbito hospitalar, vemos ainda a mortalidade materna infantil em
índices elevadíssimos. É percebido que mulheres não se utilizam de sua
autonomia para exigir seus direitos pois alguns profissionais estão somente
atentos ao modelo “tecnológico e mecânico” de assistência. Em consequência, as
mulheres parem seus filhos em ambientes com equipa multiprofissional sem
qualificação adequada e recursos escassos, com imensos riscos de uma morte
evitável.
A partir desse estudo, foi
confirmada a importância do conhecimento e a consulta detalhada da enfermagem
no período puerperal, sob um olhar holístico, para evitar complicações futuras
e a necessidade da implantação da sistematização e rotinas de enfermagem em
todos os estabelecimentos de saúde visando a redução da morbimortalidade
materna. A equipe multidisciplinar tem um valioso instrumento, a busca e a
utilização do seu conhecimento técnico científico.
BENSON
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(GINECOLOGIA) - Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997, ISBN 973-9229-68-9
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