segunda-feira, 22 de agosto de 2016

ANAMNESE - Trabalho de Terapêutica II - Enfermagem - by VIEIRA MIGUEL MANUEL

INSTITUTO SUPERIOR POLITÉCNICO DE INTEGRAÇÃO NACIONAL
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
LICENCIATURA EM ENFERMAGEM


        






TERAPÊUTICA II





ANAMNESE













LUANDA
2016
INSTITUTO SUPERIOR POLITÉCNICO DE INTEGRAÇÃO NACIONAL
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
LICENCIATURA EM ENFERMAGEM





TERAPÊUTICA II





ANAMNESE




INTEGRANTES

     Engrácia Lando Canda Xona




Trabalho de pesquisa bibliográfica apresentado ao Curso de Enfermagem na disciplina de terapêutica II como requisito parcial para obtenção de notas.


Orientadora: Kenguibeni Ester António




LUANDA
2016





Falar da anamnese é o nosso principal objectivo neste trabalho, de acordo com os dados colhidos, o termo anamnese é de origem grega e significa recordar. Clinicamente deve ser entendido como a história evolutiva da doença, desde suas manifestações inicias de uma doença até o estágio de evolução do momento do exame. É necessário que haja uma comunicação agradável e tranquila entre o paciente e o profissional da saúde de forma que o diagnóstico da doença seja totalmente esclarecido e tratável da melhor forma possível. A finalidade da anamnese está voltada para a obtenção de todas as informações, presentes e passadas, que possam ser úteis na elaboração do diagnóstico, prognóstico e planeamento terapêutico.






O interrogatório de pacientes (anamnese) é um método adoptado desde a Grécia Clássica; tal prática já visava naquela ocasião, aliviar o sofrimento das pessoas enfermas. Mas, foi apenas no último século, que a anamnese e o exame físico, nos moldes que conhecemos, foram recomendados com interesse diagnóstico.

Embora os termos “sinal/sintoma” também sejam conhecidos dos médicos desde a Antiguidade, foi somente no século XIX, que tornou-se claro o seu carácter respectivamente, objectivo e subjectivo. Até esta ocasião os diagnósticos eram completamente empíricos e baseados nas crenças gregas de que toda doença era um simples desequilíbrio entre os quatro humores (bile amarela, bile negra, sangue e fleuma).

No tempo de Hipócrates (460-375 a.C.) a inspecção e a palpação dos pacientes, entretanto, já faziam parte do exame dos doentes. Com estas técnicas de exame os gregos antigos descreveram pacientes com icterícia, relacionaram-na com o aumento do fígado que em geral, se apresentava duro e irregular. Foi Hipócrates quem estudou as febres reconhecendo-a como sinal de doença.

Avanços espectaculares nas ciências básicas (fisiologia, patologia, farmacologia e microbiologia) observadas no final do século XIX promoveram o desenvolvimento de novas estratégias clínico - laboratoriais que, associados aos novos métodos de imagem, impulsionaram a medicina que hoje conhecemos e praticamos.

Lembramos finalmente que este método actual de abordagem diagnóstica, que procuraremos apresentar aqui, continua fundamentado, acima de tudo, numa colecta sistemática de dados através da anamnese, associada a um exame físico cuidadoso, que engloba todos os recursos disponíveis a beira do leito (inspecção, palpação, percussão e ausculta).


A anamnese é de fundamental importância para a relação médico-paciente. É indispensável que ela seja realizada com uma linguagem compreensível para o paciente. Não se deve, portanto, utilizar termos médicos específicos e se em algum momento, o médico perceber que o paciente pode não ter entendido o que foi dito, é importante tentar reformular a pergunta ou reexplicar o que foi dito. Algumas patologias têm denominações populares, por exemplo: o paciente pode conhecer palpitação como “batedeira”. Deve-se ter isso sempre em mente durante a anamnese para que não se percam dados importantes.

Na tentativa de auxiliar o paciente a relatar sua história, o médico pode fazer uso de alguns artifícios – facilitação, reflexão, esclarecimento, confrontação, interpretação e empatia – e sempre demonstrar que está realmente atento ao relato do paciente.

Alguns pontos devem sempre ser lembrados:

       É no primeiro contacto que reside a melhor oportunidade para se fundamentar uma boa relação entre o médico e o paciente. Perdida essa oportunidade, sempre existirá um hiato intransponível entre um e outro.
       Conhecer e compreender as condições culturais do paciente representa uma ajuda inestimável para se reconhecer a doença e compreender o paciente.
       Perspicácia e tacto são qualidades indispensáveis para a obtenção de dados sobre doenças estigmatizantes ou distúrbios que afectam a intimidade da pessoa.
       Deve-se ter sempre o cuidado de não sugestionar o paciente fazendo perguntas que nascem de idéias preconcebidas.
       O tempo reservado para a anamnese distingue o médico competente do incompetente; o último tende a transferir para os instrumentos e para o laboratório a responsabilidade do diagnóstico.
       Sintomas mais bem investigados e compreendidos abrem caminho para um exame físico objectivo. Isso poderia ser anunciado de outra maneira: “só se acha o que se procura e só se procura o que se conhece”.
       A causa mais frequente de erro no diagnóstico é uma história clínica mal colhida.
       Após a obtenção, as queixas devem ser elaboradas mentalmente pelo médico, de modo a se encontrar o desenrolar lógico dos acontecimentos.
       Os dados fornecidos pelos exames complementares nunca corrigem as falhas e as omissões cometidas na anamnese.
       Somente a anamnese permite ao médico uma visão do conjunto do paciente, habilidade indispensável para prática de uma medicina humana.


A anamnese começa com a apresentação e identificação do médico ao paciente. O profissional deve se apresentar ao paciente, explicar o objectivo da anamnese, falar sobre o tempo de duração e pedir permissão para gravar a conversa. É importante chamar o paciente sempre pelo nome, demonstrando atenção, interesse e respeito.

Depois de se apresentar, o médico inicia a anamnese questionando o motivo que fez o paciente procurar assistência médica. Sempre deve se seguir a ordem de perguntas abertas (elas dão liberdade para uma resposta ilimitada), seguidas por perguntas fechadas (que limitam a resposta a um sintoma, mas ainda com certa liberdade para a quantidade de informação), e finalizar com perguntas fechadas (específicas e com uma única possibilidade de resposta). Perguntas compostas, ou seja, duas ou mais perguntas feitas sem tempo de o paciente responder a cada uma delas; e perguntas induzidas, que incluem uma possibilidade de resposta na pergunta, devem ser sistematicamente evitadas, a fim de manter a qualidade da entrevista.


       Esfigmomanómetro
       Termómetro
       Estetoscópio
       Espátulas de Madeira
       Lanterna
       Oftalmoscópio
       Martelo De Percussão
       Fita Métrica
       Diapasão 128 Hz
       Otoscópio
       Luvas / Óculos Protectores
       Lápis (Marca Pele)


Esta parte consiste em perguntas fechadas como nome completo, sexo, local e data do nascimento, estado civil, profissão, religião e endereços passado e actual.


A queixa principal é o motivo que levou o paciente a procurar o médico. Devem-se repetir, se possível, as expressões utilizadas pelo paciente. Não se deve aceitar “rótulos diagnósticos”, mas esclarecer que sintoma o levou a procurar o médico. Aceitar “rótulos diagnósticos” pode ser um risco, pois pode haver alguma doença subjacente que não é devidamente explorada, por exemplo: se um paciente diz que tem hemorróidas e o médico simplesmente aceita, ele pode deixar de investigar um possível cancro de reto.


É a chave-mestra para se chegar ao diagnóstico. Deve-se investigar todos os sintomas mencionados na queixa principal, estabelecer a cronologia dos eventos e a relação entre os sintomas.

As perguntas imprescindíveis na investigação de cada um dos sintomas são:

§  Quando o sintoma se iniciou;
§  Como se iniciou (se súbito ou insidioso, se teve factor desencadeante, etc.);
§  Como foi sua evolução (quais as modificações do sintoma do seu início até o momento da anamnese);
§  Intensidade (se possível, graduar);
§  Frequência e ritmicidade com que ele aparece (quantas vezes ao dia ou ao mês, verificando se há relação com o horário do dia ou estação do ano, por exemplo, e se é rítmico ou cíclico);
§  Intervalo entre os episódios do sintoma;
§  Duração;
§  Factores de melhora, desde medicamentos até pequenos procedimentos realizados pelo paciente para aliviar o sintoma;
§  Factores de piora, como estresse, posição do corpo, exercício físico, entre outros;
§  Sintomas associados, por exemplo, febre, náuseas, cefaleia, etc.

Alguns sintomas têm dados específicos que devem ser pesquisados, como localização, irradiação e carácter, no caso da dor; método de aferição, na febre, etc. Apesar de os sintomas serem investigados separadamente, esses sintomas são inter-relacionados, fazem parte de uma só história, e devem ser vistos como um todo.

Após finalizar a história mórbida actual, o médico deve sintetizar o relato do paciente, o que demonstra atenção e possibilita ao paciente acréscimos ou correcções em algum dado importante.


Nesse momento, deve-se perguntar sobre a família, educação e trabalho do paciente, destacando-se os seguintes aspectos:

§  Composição familiar e relacionamento entre os membros da família;
§  Grau de escolaridade;
§  Actividades desenvolvidas no trabalho e relacionamento com colegas;
§  Grau de satisfação (inclusive financeira).

Inclui-se neste momento o questionamento sobre os pontos de apoio – positivo e negativo – do paciente, ou seja, pessoas para quem o paciente conta notícias boas ou ruins; e sobre a sobrecarga da doença na vida do paciente, cuidando para não induzir nem interpretar ao formular a pergunta.




Inicia-se com as doenças mais comuns da infância, passando depois para as doenças da vida adulta. O médico pode citar algumas doenças típicas da infância, como varicela (catapora, na linguagem leiga), coqueluche (tosse comprida), difteria (crupe), parotidite (caxumba), sarampo, rubéola, etc.

Deve-se investigar ainda, se não mencionado pelo paciente, alergias (a alimentos, drogas ou outras substâncias), cirurgias (incluindo a data, o tipo de cirurgia, o diagnóstico que justificou a cirurgia e o hospital em que foi realizada), traumatismos (acidentes e suas consequências), internamentos anteriores (incluindo o motivo da internação, data e duração) e transfusões sanguíneas, entre outras informações.


É imprescindível pesquisar o estado de saúde geral da família do paciente, para ter-se um panorama geral das doenças mais prevalentes neste nicho, em especial as doenças de carácter hereditário, como hemofilia, anemia falciforme e câncer. Deve-se questionar especificamente determinadas doenças, por causa de sua prevalência, como diabetes mellitus, hipertensão arterial sistémica, câncer, tuberculose e cardiopatia. Não se deve esquecer de perguntar se mais alguém na família apresenta ou apresentou sintomatologia semelhante àquela que o paciente está apresentando.


Aqui estão incluídos questionamentos sobre habitação, alimentação, actividade física e consumo de bebidas alcoólicas, cigarro e drogas. É importante ter cuidado ao investigar o consumo de álcool, cigarro ou drogas, assim como não demonstrar preconceito ou repressão, para que o paciente se sinta desinibido e converse sobre o assunto. Quando o paciente responde afirmativamente para algum desses hábitos, deve-se tentar estabelecer a quantidade e o tempo de consumo. Se o paciente interrompeu o uso, deve-se questionar também quando parou de usar.

Além disso, faz-se nesse momento a pesquisa epidemiológica do paciente, questionando se ele tem conhecimento ou se já residiu em lugares endémicos para doença de Chagas, esquistossomose e/ou AIDS. O paciente pode conhecer essas doenças por outras denominações, como barriga-d’água ou lagoa de coceira para esquistossomose, e para explicar a doença de Chagas pode ser citado o vector, o barbeiro. Para AIDS, é importante questionar se o paciente conhece e faz uso dos métodos de prevenção. Caso o paciente não conheça essas doenças, é necessário explicá-las e reforçar a prevenção.


Na revisão de sistemas, pesquisam-se diferentes sintomas em todo o corpo do paciente, que podem passar despercebidos. É de extrema importância, pois o paciente pode não lembrar de tudo ou não considerar determinados sintomas relevantes, deixando de mencioná-los e também porque ele (a) poder ter outras queixas, não menos importantes, que também poderão ser resolvidas.

A revisão de sistemas consiste em questionar um ou dois sintomas de cada parte do corpo, nos diversos aparelhos/sistemas. Nos órgãos dos sentidos, um dos questionamentos deve sempre ser sobre sua função. A função mental também pode ser pesquisada nesse momento da anamnese, perguntando-se sobre a memória e a atenção, por exemplo.

Ao se questionar sobre aparelho genito-urinário, pode-se investigar a vida sexual do paciente, perguntando sobre desejo sexual, número de parceiros e queixas durante a relação sexual, como dor ou impotência. Tanto no sistema gastrointestinal como no genitourinário, devem-se investigar os hábitos intestinais e génito-urinários: frequência, aspecto (coloração, odor, consistência), volume das fezes e da urina. Se surgir alguma queixa, esta deve ser interrogada como uma história da moléstia actual.






2.4                CONSIDERAÇÕES FINAIS

Pôde-se notar, com base no conteúdo apresentado, que a anamnese é o núcleo em torno do qual se desenvolve a relação médico-paciente, que, por sua vez, é o principal pilar do trabalho do médico. Viu-se ainda que sintomas bem investigados e mais bem compreendidos abrem caminho para um exame físico objectivo, o que poderia ser anunciado de outra maneira: só se acha o que se procura e só se procura o que se conhece.

A anamnese orienta o estabelecimento da hipótese diagnóstica que será convertida, por meio de exames complementares, necessários e suficientes, no diagnóstico definitivo, base do planeamento terapêutico. Há muitas doenças cujos diagnósticos são feitos quase exclusivamente pela história, como, por exemplo, a enxaqueca, a epilepsia e a angina do peito, isso sem falar dos transtornos psíquicos, cujo diagnóstico apoia-se integralmente na anamnese.

Por fim, conclui-se que somente a anamnese torna possível que o médico tenha uma visão de conjunto do paciente, indispensável para a prática de uma medicina humana, ou seja, uma medicina de excelência.







BARROS, VAN DA COSTA Examinando pacientes - A Anamnese, 2004, disponível em: http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1332097453Anamnese.pdf

BATES, B.; BICKLEY, L.S.; HOEKELMAN, R.A. Propedêutica Médica, 6 ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1998.

PORTO, C.C. Semiologia Médica, 4 ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2001.

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REZENDE, J. DE; MONTENEGRO, CARLOS A. B. Obstetrícia fundamental. 8ªed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 1999.

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