ANAMNESE - Trabalho de Terapêutica II - Enfermagem - by VIEIRA MIGUEL MANUEL

Falar da anamnese é o nosso principal objectivo neste trabalho, de acordo com os dados colhidos, o termo anamnese é de origem grega e significa recordar. Clinicamente deve ser entendido como a história evolutiva da doença, desde suas manifestações inicias de uma doença até o estágio de evolução do momento do exame. É necessário que haja uma comunicação agradável e tranquila entre o paciente e o profissional da saúde de forma que o diagnóstico da doença seja totalmente esclarecido e tratável da melhor forma possível. A finalidade da anamnese está voltada para a obtenção de todas as informações, presentes e passadas, que possam ser úteis na elaboração do diagnóstico, prognóstico e planeamento terapêutico.

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1 ALGUNS ASPECTOS HISTÓRICOS

O interrogatório de pacientes (anamnese) é um método adoptado desde a Grécia Clássica; tal prática já visava naquela ocasião, aliviar o sofrimento das pessoas enfermas. Mas, foi apenas no último século, que a anamnese e o exame físico, nos moldes que conhecemos, foram recomendados com interesse diagnóstico.

Embora os termos “sinal/sintoma” também sejam conhecidos dos médicos desde a Antiguidade, foi somente no século XIX, que tornou-se claro o seu carácter respectivamente, objectivo e subjectivo. Até esta ocasião os diagnósticos eram completamente empíricos e baseados nas crenças gregas de que toda doença era um simples desequilíbrio entre os quatro humores (bile amarela, bile negra, sangue e fleuma).

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No tempo de Hipócrates (460-375 a.C.) a inspecção e a palpação dos pacientes, entretanto, já faziam parte do exame dos doentes. Com estas técnicas de exame os gregos antigos descreveram pacientes com icterícia, relacionaram-na com o aumento do fígado que em geral, se apresentava duro e irregular. Foi Hipócrates quem estudou as febres reconhecendo-a como sinal de doença.

Avanços espectaculares nas ciências básicas (fisiologia, patologia, farmacologia e microbiologia) observadas no final do século XIX promoveram o desenvolvimento de novas estratégias clínico - laboratoriais que, associados aos novos métodos de imagem, impulsionaram a medicina que hoje conhecemos e praticamos.

Lembramos finalmente que este método actual de abordagem diagnóstica, que procuraremos apresentar aqui, continua fundamentado, acima de tudo, numa colecta sistemática de dados através da anamnese, associada a um exame físico cuidadoso, que engloba todos os recursos disponíveis a beira do leito (inspecção, palpação, percussão e ausculta).

2.2 TÉCNICAS DE ANAMNESE

A anamnese é de fundamental importância para a relação médico-paciente. É indispensável que ela seja realizada com uma linguagem compreensível para o paciente. Não se deve, portanto, utilizar termos médicos específicos e se em algum momento, o médico perceber que o paciente pode não ter entendido o que foi dito, é importante tentar reformular a pergunta ou reexplicar o que foi dito. Algumas patologias têm denominações populares, por exemplo: o paciente pode conhecer palpitação como “batedeira”. Deve-se ter isso sempre em mente durante a anamnese para que não se percam dados importantes.

Na tentativa de auxiliar o paciente a relatar sua história, o médico pode fazer uso de alguns artifícios – facilitação, reflexão, esclarecimento, confrontação, interpretação e empatia – e sempre demonstrar que está realmente atento ao relato do paciente.

Alguns pontos devem sempre ser lembrados:

─ É no primeiro contacto que reside a melhor oportunidade para se fundamentar uma boa relação entre o médico e o paciente. Perdida essa oportunidade, sempre existirá um hiato intransponível entre um e outro.

─ Conhecer e compreender as condições culturais do paciente representa uma ajuda inestimável para se reconhecer a doença e compreender o paciente.

─ Perspicácia e tacto são qualidades indispensáveis para a obtenção de dados sobre doenças estigmatizantes ou distúrbios que afectam a intimidade da pessoa.

─ Deve-se ter sempre o cuidado de não sugestionar o paciente fazendo perguntas que nascem de idéias preconcebidas.

─ O tempo reservado para a anamnese distingue o médico competente do incompetente; o último tende a transferir para os instrumentos e para o laboratório a responsabilidade do diagnóstico.

─ Sintomas mais bem investigados e compreendidos abrem caminho para um exame físico objectivo. Isso poderia ser anunciado de outra maneira: “só se acha o que se procura e só se procura o que se conhece”.

─ A causa mais frequente de erro no diagnóstico é uma história clínica mal colhida.

─ Após a obtenção, as queixas devem ser elaboradas mentalmente pelo médico, de modo a se encontrar o desenrolar lógico dos acontecimentos.

─ Os dados fornecidos pelos exames complementares nunca corrigem as falhas e as omissões cometidas na anamnese.

─ Somente a anamnese permite ao médico uma visão do conjunto do paciente, habilidade indispensável para prática de uma medicina humana.

2.3 CONTEÚDO DE UMA ANAMNESE

A anamnese começa com a apresentação e identificação do médico ao paciente. O profissional deve se apresentar ao paciente, explicar o objectivo da anamnese, falar sobre o tempo de duração e pedir permissão para gravar a conversa. É importante chamar o paciente sempre pelo nome, demonstrando atenção, interesse e respeito.

Depois de se apresentar, o médico inicia a anamnese questionando o motivo que fez o paciente procurar assistência médica. Sempre deve se seguir a ordem de perguntas abertas (elas dão liberdade para uma resposta ilimitada), seguidas por perguntas fechadas (que limitam a resposta a um sintoma, mas ainda com certa liberdade para a quantidade de informação), e finalizar com perguntas fechadas (específicas e com uma única possibilidade de resposta). Perguntas compostas, ou seja, duas ou mais perguntas feitas sem tempo de o paciente responder a cada uma delas; e perguntas induzidas, que incluem uma possibilidade de resposta na pergunta, devem ser sistematicamente evitadas, a fim de manter a qualidade da entrevista.

2.3.1 Material Necessário

─ Esfigmomanómetro

─ Termómetro

─ Estetoscópio

─ Espátulas de Madeira

─ Lanterna

─ Oftalmoscópio

─ Martelo De Percussão

─ Fita Métrica

─ Diapasão 128 Hz

─ Otoscópio

─ Luvas / Óculos Protectores

─ Lápis (Marca Pele)

2.3.2 Identificação

Esta parte consiste em perguntas fechadas como nome completo, sexo, local e data do nascimento, estado civil, profissão, religião e endereços passado e actual.

2.3.3 Queixa Principal

A queixa principal é o motivo que levou o paciente a procurar o médico. Devem-se repetir, se possível, as expressões utilizadas pelo paciente. Não se deve aceitar “rótulos diagnósticos”, mas esclarecer que sintoma o levou a procurar o médico. Aceitar “rótulos diagnósticos” pode ser um risco, pois pode haver alguma doença subjacente que não é devidamente explorada, por exemplo: se um paciente diz que tem hemorróidas e o médico simplesmente aceita, ele pode deixar de investigar um possível cancro de reto.

2.3.4 História Mórbida Actual (ou história da doença actual)

É a chave-mestra para se chegar ao diagnóstico. Deve-se investigar todos os sintomas mencionados na queixa principal, estabelecer a cronologia dos eventos e a relação entre os sintomas.

As perguntas imprescindíveis na investigação de cada um dos sintomas são:

§ Quando o sintoma se iniciou;

§ Como se iniciou (se súbito ou insidioso, se teve factor desencadeante, etc.);

§ Como foi sua evolução (quais as modificações do sintoma do seu início até o momento da anamnese);

§ Intensidade (se possível, graduar);

§ Frequência e ritmicidade com que ele aparece (quantas vezes ao dia ou ao mês, verificando se há relação com o horário do dia ou estação do ano, por exemplo, e se é rítmico ou cíclico);

§ Intervalo entre os episódios do sintoma;

§ Duração;

§ Factores de melhora, desde medicamentos até pequenos procedimentos realizados pelo paciente para aliviar o sintoma;

§ Factores de piora, como estresse, posição do corpo, exercício físico, entre outros;

§ Sintomas associados, por exemplo, febre, náuseas, cefaleia, etc.

Alguns sintomas têm dados específicos que devem ser pesquisados, como localização, irradiação e carácter, no caso da dor; método de aferição, na febre, etc. Apesar de os sintomas serem investigados separadamente, esses sintomas são inter-relacionados, fazem parte de uma só história, e devem ser vistos como um todo.

Após finalizar a história mórbida actual, o médico deve sintetizar o relato do paciente, o que demonstra atenção e possibilita ao paciente acréscimos ou correcções em algum dado importante.

2.3.5 Perfil Psicossocial

Nesse momento, deve-se perguntar sobre a família, educação e trabalho do paciente, destacando-se os seguintes aspectos:

§ Composição familiar e relacionamento entre os membros da família;

§ Grau de escolaridade;

§ Actividades desenvolvidas no trabalho e relacionamento com colegas;

§ Grau de satisfação (inclusive financeira).

Inclui-se neste momento o questionamento sobre os pontos de apoio – positivo e negativo – do paciente, ou seja, pessoas para quem o paciente conta notícias boas ou ruins; e sobre a sobrecarga da doença na vida do paciente, cuidando para não induzir nem interpretar ao formular a pergunta.

2.3.6 História Mórbida Pregressa

Inicia-se com as doenças mais comuns da infância, passando depois para as doenças da vida adulta. O médico pode citar algumas doenças típicas da infância, como varicela (catapora, na linguagem leiga), coqueluche (tosse comprida), difteria (crupe), parotidite (caxumba), sarampo, rubéola, etc.

Deve-se investigar ainda, se não mencionado pelo paciente, alergias (a alimentos, drogas ou outras substâncias), cirurgias (incluindo a data, o tipo de cirurgia, o diagnóstico que justificou a cirurgia e o hospital em que foi realizada), traumatismos (acidentes e suas consequências), internamentos anteriores (incluindo o motivo da internação, data e duração) e transfusões sanguíneas, entre outras informações.

2.3.7 História Mórbida Familiar

É imprescindível pesquisar o estado de saúde geral da família do paciente, para ter-se um panorama geral das doenças mais prevalentes neste nicho, em especial as doenças de carácter hereditário, como hemofilia, anemia falciforme e câncer. Deve-se questionar especificamente determinadas doenças, por causa de sua prevalência, como diabetes mellitus, hipertensão arterial sistémica, câncer, tuberculose e cardiopatia. Não se deve esquecer de perguntar se mais alguém na família apresenta ou apresentou sintomatologia semelhante àquela que o paciente está apresentando.

2.3.8 Condições e Hábitos de Vida

Aqui estão incluídos questionamentos sobre habitação, alimentação, actividade física e consumo de bebidas alcoólicas, cigarro e drogas. É importante ter cuidado ao investigar o consumo de álcool, cigarro ou drogas, assim como não demonstrar preconceito ou repressão, para que o paciente se sinta desinibido e converse sobre o assunto. Quando o paciente responde afirmativamente para algum desses hábitos, deve-se tentar estabelecer a quantidade e o tempo de consumo. Se o paciente interrompeu o uso, deve-se questionar também quando parou de usar.

Além disso, faz-se nesse momento a pesquisa epidemiológica do paciente, questionando se ele tem conhecimento ou se já residiu em lugares endémicos para doença de Chagas, esquistossomose e/ou AIDS. O paciente pode conhecer essas doenças por outras denominações, como barriga-d’água ou lagoa de coceira para esquistossomose, e para explicar a doença de Chagas pode ser citado o vector, o barbeiro. Para AIDS, é importante questionar se o paciente conhece e faz uso dos métodos de prevenção. Caso o paciente não conheça essas doenças, é necessário explicá-las e reforçar a prevenção.

2.3.9 Revisão de Sistemas

Na revisão de sistemas, pesquisam-se diferentes sintomas em todo o corpo do paciente, que podem passar despercebidos. É de extrema importância, pois o paciente pode não lembrar de tudo ou não considerar determinados sintomas relevantes, deixando de mencioná-los e também porque ele (a) poder ter outras queixas, não menos importantes, que também poderão ser resolvidas.

A revisão de sistemas consiste em questionar um ou dois sintomas de cada parte do corpo, nos diversos aparelhos/sistemas. Nos órgãos dos sentidos, um dos questionamentos deve sempre ser sobre sua função. A função mental também pode ser pesquisada nesse momento da anamnese, perguntando-se sobre a memória e a atenção, por exemplo.

Ao se questionar sobre aparelho genito-urinário, pode-se investigar a vida sexual do paciente, perguntando sobre desejo sexual, número de parceiros e queixas durante a relação sexual, como dor ou impotência. Tanto no sistema gastrointestinal como no genitourinário, devem-se investigar os hábitos intestinais e génito-urinários: frequência, aspecto (coloração, odor, consistência), volume das fezes e da urina. Se surgir alguma queixa, esta deve ser interrogada como uma história da moléstia actual.

2.4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Pôde-se notar, com base no conteúdo apresentado, que a anamnese é o núcleo em torno do qual se desenvolve a relação médico-paciente, que, por sua vez, é o principal pilar do trabalho do médico. Viu-se ainda que sintomas bem investigados e mais bem compreendidos abrem caminho para um exame físico objectivo, o que poderia ser anunciado de outra maneira: só se acha o que se procura e só se procura o que se conhece.

A anamnese orienta o estabelecimento da hipótese diagnóstica que será convertida, por meio de exames complementares, necessários e suficientes, no diagnóstico definitivo, base do planeamento terapêutico. Há muitas doenças cujos diagnósticos são feitos quase exclusivamente pela história, como, por exemplo, a enxaqueca, a epilepsia e a angina do peito, isso sem falar dos transtornos psíquicos, cujo diagnóstico apoia-se integralmente na anamnese.

Por fim, conclui-se que somente a anamnese torna possível que o médico tenha uma visão de conjunto do paciente, indispensável para a prática de uma medicina humana, ou seja, uma medicina de excelência.

3. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS

BARROS, VAN DA COSTA Examinando pacientes - A Anamnese, 2004, disponível em: http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1332097453Anamnese.pdf

BATES, B.; BICKLEY, L.S.; HOEKELMAN, R.A. Propedêutica Médica, 6 ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1998.

PORTO, C.C. Semiologia Médica, 4 ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2001.

PORTO, Celmo C. Semiologia Médica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. p. 46-62.

REZENDE, J. DE; MONTENEGRO, CARLOS A. B. Obstetrícia fundamental. 8ªed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 1999.

FREITAS, FERNANDO; MENKE, CARLOS H.; RIVOIRE, WALDEMAR; PASSOS, EDUARDO P. Rotinas em ginecologia. 4ªed. Artmed. Porto Alegre, 2003.

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segunda-feira, 22 de agosto de 2016

ANAMNESE - Trabalho de Terapêutica II - Enfermagem - by VIEIRA MIGUEL MANUEL

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