INTRODUÇÃO
A Malária é em
geral e em particular um grande problema de saúde pública em diferentes regiões
do mundo. Estima-se que mais de 200 milhões de pessoas adoeçam por ano,
principalmente em países da África, situados ao Sul do Deserto de Sahara, do
Sudeste Asiático e da Amazónia.
As medidas
tradicionais de controlo da Malária, consolidadas na campanha mundial de
erradicação da doença, foram efectivas em países desenvolvidos e nas áreas
desenvolvidas dos países em desenvolvimento. Nos países africanos, ao Sul do
Saara, na verdade, nunca foram aplicadas com abrangência nacional. A história
dos esforços para controlar a Malária no mundo remonta provavelmente, ao final
do século XIX, durante todo século XX e até no inicio do XXI continua fazendo
grandes esforços para atingir a meta, que é a erradicação total da Malária
(Botelho, 2004).
Para muitos
países, o dicloro difenil tricloroetano ainda é uma arma "eficaz e
barata" contra a Malária, reconhece Agência da Organização das Nações
Unidas. Essa doença é transmitida pela picada de um mosquito, anualmente mata
mais de um milhão de pessoas, especialmente na África, e deixa doentes cerca de
300 milhões.
Em 1960
iniciou a luta contra a erradicação da Malária em Angola, e os dados confirmam
que houve um grande progresso na evolução desta doença, pois a capacidade de
reforço data deste, altura em que se tentou organizar uma acção consentânea.
Após a independência, começou a estruturar-se um apoio global e em 1998, o país
associa-se a iniciativa africana (ANON1, 2005).
Em 2000,
Angola subscreveu a declaração de Abuja e 2001 as promessas daí saídas
começaram a surtir efeitos. É assim que, em 2002 criou-se a Comissão Nacional
de Combate às Grandes Endemias e agora existe o Programa Nacional de Luta
Contra a Malária.
O país é
totalmente endémico: Luanda, Namibe, Cunene e Kuando-Kubango, são as províncias
de alto risco epidémico. Em 2003, foram notificados 38.450 óbitos, enquanto em
2004 foram 11.866, devido à distribuição de mosquiteiros, das poucas chuvas e
da estabilidade da população dado o fim da guerra. A malária, também designada
por paludismo, atinge cerca de 2,5 milhões de pessoas e provoca 25 mil mortos,
por ano, em Angola, sendo as mulheres grávidas e os menores de cinco anos os
grupos etários mais afectados pela doença. As autoridades sanitárias em Angola
estão a introduzir uma nova combinação terapêutica, baseada na artemisinina,
para o tratamento da malária, doença que é a principal causa de morte no país
(ANON2 , 2005).
A província da
Huíla, com uma população estimada em 3.211.466 habitantes, durante o período de
1999 à 2004, fora realizada: I) 4.606.071 consultas gerais; II) 1.682.804 casos
suspeitos de malária; III) 136.443 casos confirmados; IV) 21.755 casos graves
de malária; VI) 3.044 casos de resistência a cloroquina; VII) 3.059 obtidos por
malária e VIII) 314.921 mulheres grávidas com quimioprofilaxia. Os óbitos
correspondem à 95,25% e o total de casos confirmados por malária correspondem a
43,63% da população da província, no período em análise.
MALÁRIA NA GESTAÇÃO
Após a análise
dos artigos selecionados observou-se que 50% das produções nacionais e
internacionais estudaram as alterações da malária na grávida e ou na placenta.
Todos foram procedentes de áreas endêmicas de malária, isto é, da Amazônia
Legal, sendo os Estados do Acre e Amazonas, as naturalidades nacionais mais descritas
nas publicações encontradas.
É consenso por
parte dos autores que a alteração no curso da gestação é muito freqüente em
gestantes durante o episódio agudo de malária, sendo muito mais freqüente a
ameaça de interrupção do que a interrupção da gestação, cuja ocorrência foi
baixa.
Em estudo
feito por Chagas et al. (2009) foram analisadas as seguintes alterações da
gestação: ameaça de aborto, aborto, ameaça de parto prematuro e parto prematuro
em
gestantes que
apresentavam parasitas do gênero Plasmodium no sangue periférico. Esse estudo
sugere que as gestantes que residem em áreas endêmicas, que apresentam infecção
placentária, principalmente as primigestas, apresentam risco aumentado de
anemia e alteração na circulação útero-placentária, determinando deficiência de
nutrientes, contribuindo para o baixo peso ao nascimento (por prematuridade ou retardo
no crescimento intra-uterino) e mortalidade infantil.
Ser primigesta
e adolescente apresentou associação estatisticamente significativa com a ameaça
de parto prematuro. A adolescência também esteve associada ao abortamento entre
as gestantes com malária. Observou-se a ocorrência de alterações prejudiciais ao
desenvolvimento da gestação principalmente no grupo de multíparas, sugerindo
que essa suscetibilidade aparentemente independente da paridade seja decorrente
de imunidade protetora desenvolvida mediante sucessivas exposições,
dificultando, dessa forma, a determinação dos fatores de risco para a gestação.
Portanto, ser multigesta parece não oferecer proteção contra os riscos impostos
pela malária na gestação na região estudada. O grupo de gestantes analisadas apresentou
grande variação na faixa
etária,
verificando-se que as alterações no curso da gravidez e as consequentes repercussões
na saúde materno-fetal ocorreram predominantemente nas mulheres na faixa etária
jovem, no segundo trimestre gestacional e em multigestantes. Outros autores que
estudaram as alterações da malária no curso da gravidez foram Jarude et al.
(2003),
quando
realizaram estudo sobre as características epidemiológicas,
clínicolaboratoriais
e terapêuticas
utilizadas nas grávidas portadoras de malária.
Para esses
autores o perfil das grávidas estudadas foi de pacientes jovens, predominando
as idades entre 20 a 27 anos, e não houve associação da idade com a espécie do
plasmódio, embora, Martínez Espinosa (1998), tenha descrito o risco maior de
infecção pelo P. falciparum nas grávidas mais jovens (menores de 15 anos).
As
manifestações clínicas associadas à hemólise (mucosa descorada e icterícia)
foram mais freqüentes nas grávidas com malária causada por P. falciparum.
Porém, em concordância com os achados de Fonseca e Maestre (2009) a tríade
clínica, característica do quadro da malária (febre, calafrios e cefaléia), foi
semelhante entre as
grávidas com
P. vivax e P. falciparum. A síndrome anêmica, traduzida pelos valores de
hemoglobina e hematócrito, foi à complicação mais freqüente e de maior
intensidade encontrada no presente estudo, sendo observada em 91,6% das
pacientes com malária P.
falciparum. Observou-se,
neste estudo, o maior número de pacientes infectadas no
terceiro
trimestre, tanto para infecções pelo P. vivax como pelo P. falciparum.
Achados
semelhantes também foram encontrados por Asayag; Iglesias (2008), onde das
pacientes que tiveram malária durante a gestação, 44% apresentaram durante o
terceiro
trimestre, 44%
no segundo e 12% no primeiro.
Entre os
esquemas de tratamento antimaláricos, a cloroquina foi a droga mais utilizada
(62,2%), por ser a de primeira escolha no tratamento de grávidas. No entanto,
provavelmente devido à maior gravidade, nos casos com P. falciparum foram mais
usados esquemas com quinina associada à clindamicina, o que é recomendado por Brasil
(2010).
Asayag e
Iglesias (2008) pesquisou que, entre outras, a incidência da malária em
gestantes, durante 15 meses, foi de 15,3 %. Este achado é proporcionalmente
coincidente com o reportado por Fonseca e Maestre (2009), cuja incidência de
malária
gestacional
foi de 9,28%. Não encontrou-se casos de malária congênita, com base na gota
espessa positiva em sangue periférico no cordão umbilical, em neonatos filhos
de mães com malaria gestacional. Este estudo aponta que existe associação entre
baixo peso ao nascer e malária em gestantes. Contudo, a média aritmética do
peso ao nascer dos neonatos filhos de mães com malária durante a gestação foi
de 2.745g frente aos
3.035g de
neonatos filhos de mães sem malária durante a gestação (diferença de 290g).
Esta diferença
em peso ao nascimento foi estatisticamente significativa tanto para P.
falciparum como para P. vivax. Não foi encontrado que a condição de primigesta
e ou jovem (< 21 anos)
seja fator de
risco para desenvolver malária durante a gestação. Contudo, aassociação entre
óbitos e malaria por P. falciparum durante a gestação (taxa de letalidade de
8%).
Nos estudos de
Fonseca e Maestre (2009) constatou-se que o P. vivax foi a espécie plasmodial
amplamente dominante na malária gestacional (76%). Essa prevalência de
Plasmódio também foram observados nos estudos de Jarude et al. (2003) e
Martínez
Espinosa
(2003), cuja dominância foi de 53% e 82% respectivamente.
Reitera-se que
neste estudo, segundo a gota espessa, quase todas as mulheres com malária
gestacional tiveram malária placentária, cuja prevalência foi de 11,7%. Porém,
poucas mulheres com malária placentária tiveram filhos com malária congênita,
cuja proporção foi de 2,7%.
Nesta série de
gestantes encontrou-se que existe associação significativa entre malária prévia
com ocorrência de malária durante a gestação. Este achado corrobora com os
descritos por Asayag; Iglesias (2008). Houve também intensa associação entre o
tempo de gestação e malária gestacional (aumento diretamente proporcional a
idade gestacional), igualmente, como ocorreu nos estudos de Jarude et al.
(2003).
MALÁRIA DURANTE GRAVIDEZ TEM ALTO
IMPACTO NOS BEBÊS
Os efeitos da
malária gestacional variam de acordo com a espécie de Plasmodium com a qual a
grávida foi infectada. Em palestra no ICB (Instituto de Ciências Biomédicas da
USP), o professor e pesquisador do Departamento de Parasitologia da
instituição, Claudio Marinho, falou sobre essas variações em relação aos dois
tipos mais comuns de Plasmodium no Brasil: os Plasmodium falciparum e
vivax.
A malária é
uma doença infecciosa causada por protozoários (seres unicelulares e
eucariontes) do gênero Plasmodium trasmitidos através da picada do mosquito
fêmea do gênero Anopheles. Por ano, no mundo, cerca de 250 milhões de pessoas
são infectadas e três milhões morrem em decorrência da doença que é considerada
um dos maiores problemas de saúde pública mundial. No Brasil, o cenário não é
diferente. Mais de 300 mil pessoas sofrem da moléstia todo ano, quase todas
(99,7%) na região Norte, mais precisamente na área da Amazônia Legal.
Conforme
relata o professor, dois são os principais grupos de risco: as crianças até
seis anos de idade e as gestantes. “As crianças tem maior risco de desenvolver
doença grave por falta de imunidade”, afirma o pesquisador. Já o caso das
grávidas é diferente. Nesse grupo, há um agravante: a relação íntima entre o
Plasmodium falciparum e a placenta. Estudos já indicam que esse protozoário
para na placenta e, ao se acumular nela, gera processo inflamatório, que altera
a integridade da placenta e modifica a distribuição de nutrientes e gases
respiratórios, representando risco para a gestante e também para o feto.
“O principal
resultado da malária gestacional é o nascimento de crianças com baixo peso”,
relata o professor, que ainda complementa que, em números de 2007, “entre 60
mil e 360 mil crianças morreram devido ao problema da malária gestacional, ao
baixo peso”. Marinho ainda elenca os problemas para as crianças que sobrevivem:
elas serão mais suscetíveis a doenças infecciosas, podem ter déficit de
aprendizagem e lesões no sistema nervoso central. Isso só se intensifica uma
vez que o tratamento da malária em grávidas é mais complicado. Há locais onde a
medicação só é encontrada em forma de comprimidos, o que torna difícil a
absorção pelas gestantes, que costumam vomitar (um dos problemas inerentes à
gravidez) após a ingestão.
É importante
salientar que as características epidemiológicas da região na qual a gestante
se encontra podem alterar a gravidade dos riscos que ela enfrentará. Em um
local com baixa incidência de malária (por Plasmodium falciparum), a grávida
terá baixa imunidade à doença, sendo assim, os riscos para ela e o feto são
muito maiores do que em áreas endêmicas, nas quais, os perigos, geralmente, são
somente para o feto. Outro fator de influência é a paridade, porque, após a
primeira gravidez, a gestante adquire imunidade e diminui seus riscos tanto de
infecção quanto de gravidade da doença.
TRATAMENTO DA MALÁRIA NA GRAVIDEZ
E NA CRIANÇA MENOR DE 6 MESES
No caso de
Malária por P. falciparum durante o primeiro trimestre de gravidez e em
crianças menores de 6 meses apenas a Quinina associada à Clindamicina deve ser
utilizada. No segundo e terceiro trimestres da gestação a combinação de
Artemeter + os de 6 meses não Lumefantrina pode ser utilizada com segurança; a
Doxiciclina é contraindicada, enquanto a Clindamicina pode ser usada com
segurança em associação com Quinina. Os derivados da Artemisinina podem ser usados
no primeiro trimestre de gestação em casos de Malária grave, caso seja iminente
o risco de vida da mãe.
Gestantes e
crianças menores de 6 meses com Malária pelo P. vivax ou P. ovale devem receber
apenas Cloroquina para o seu tratamento, uma vez que a Primaquina é
contraindicada nessas situações pelo alto risco de hemólise. Após um segundo
episodio de Malária por P. vivax ou P. ovale (recaída), toda gestante devera
receber com o tratamento convencional com Cloroquina e, em seguida, iniciar o
esquema de Cloroquina semanal profilática, durante 12 semanas, para prevenção
de novas recaídas. O mesmo se aplica para crianças menores de 6 meses.
Gestantes e
crianças menores de 6 meses com Malária pelo P. malariae devem receber tratamento
com Cloroquina normalmente.
CONCLUSÃO
Frente às
lacunas evidenciadas e os resultados apontados nos artigos incluídos neste
trabalho, conclui-se que a infecção por malária continua sendo relevante fator
de morbidade entre as grávidas e tem efeitos ainda pouco investigados sobre a
saúde da mulher e do recém-nascido. Portanto, pode-se considerar que todas as
gestantes devem ser alvo das ações de prevenção e controle da malária.
BIBLIOGRAFIA
ALVES, M. J. C. P; et al. Malária
congênita no município de Leme, SP. Jornal de Pediatria. v.71, n.03, 1995.
ASAYAG, C. R.;
IGLESIAS, P. P. Malaria en gestantes entre marzo del 2002 y julio del 2003:
experiencia en el Hospital Regional de Loreto, Perú.
BARBOSA, L.
R.; MELO, M. R. A. Da C. Relações entre qualidade da assistência de enfermagem:
revisão integrativa da literatura.
MARQUES, H. H.
et al. Malária congênita: descrição de casos e breve revisão da literatura.
Jornal de Pediatria. v.72, n. 02, 1996.
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