INSTITUTO SUPERIOR
POLITÉCNICO DE INOCÊNCIO NANGA
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
LICENCIATURA EM ENFERMAGEM
ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL
TRANSTORNOS ALIMENTARES
LUANDA
2016
INSTITUTO SUPERIOR
POLITÉCNICO DE INOCÊNCIO NANGA
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
LICENCIATURA EM ENFERMAGEM
ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL
TRANSTORNOS ALIMENTARES
- ANOREXIA E BULIMIA NERVOSA
SABALO JOÃO PAULO
LEANDRO TEIXEIRA PAULO
MARIANA MONTEIRO ZUNZA
SUZANA DOMINGOS FUAFUA
|
LUANDA
2016
SUMÁRIO
Neste trabalho
apresentamos como se inicia o quadro de transtorno alimentar, critérios
diagnósticos, diferenças clínicas entre anorexia e bulimia, complicações
clínicas inerentes, diagnóstico diferencial, comorbidades psiquiátricas
associadas e acompanhamento e evolução desses transtornos. Considerando a
elevada prevalência dessas síndromes associada à alta morbidade, preconiza-se o
melhor conhecimento de suas manifestações clínicas, bem como complicações
associadas para que o diagnóstico possa ser realizado mais precocemente
evitando assim que esses pacientes cheguem para o tratamento apenas quando seu
estado já esteja grave.
A anorexia e
bulimia nervosas são distúrbios da conduta alimentar caracterizados por
abstenção voluntária de alimentos e pela ingestão compulsiva, seguida de
métodos purgativos, respectivamente. Essas duas patologias estão intimamente
relacionadas por apresentarem sintomas em comum: uma idéia prevalente
envolvendo a preocupação excessiva com o peso, distorção da imagem corporal e
um medo patológico de engordar.
Os transtornos
alimentares são doenças psiquiátricas caracterizadas por graves alterações do
comportamento alimentar e que afectam, na sua maioria, adolescentes e adultos
jovens do sexo feminino, podendo originar prejuízos biológicos, psicológicos e
aumento da morbidade e mortalidade.
Os dois principais
transtornos alimentares são a anorexia e bulimia nervosas. A anorexia nervosa é
caracterizada pela perda de peso à custa de dieta extremamente restrita, a
busca desenfreada pela magreza, distorção da imagem corporal e alterações do
ciclo menstrual. A bulimia nervosa caracteriza-se por episódios repetidos de
grande ingestão alimentar (episódios bulímicos, do inglês “binge eating”) e uma
preocupação excessiva com o controle do peso corporal. O paciente chega a adoptar
medidas extremas, a fim de evitar o ganho de peso, devido à ingestão exagerada
de alimentos.
Essas duas doenças
estão intimamente relacionadas por apresentarem alguns sintomas em comum: uma
idéia prevalente envolvendo a preocupação excessiva com o peso, distorção da
imagem corporal e um medo patológico de engordar.
Estudos
epidemiológicos demonstram que há dificuldades relacionadas ao diagnóstico correcto
dos transtornos alimentares, como por exemplo, a recusa do paciente em procurar
ajuda profissional ou por não admitir que está doente ou por achar que conseguirá
se tratar sozinho. Com isso somente os casos mais graves procuram tratamento, o
que pode implicar em incidência e prevalência subestimadas.
Quanto à
etiopatogenia, não há uma etiologia única responsável pela anorexia nervosa.
Acredita-se no modelo multifatorial, com contribuição de factores biológicos,
genéticos, psicológicos, socioculturais e familiares.
São ditos factores
de predisposição: sexo feminino, história familiar de transtorno alimentar,
baixa auto-estima, perfeccionismo, dificuldade em expressar emoções.
Factores
precipitantes: dieta, separação e perda, alterações da dinâmica familiar,
expectativas irreais, proximidade da menarca.
Factores
mantenedores: alterações endócrinas, distorção da imagem corporal, distorções
cognitivas, práticas purgativas.
O início do quadro
clínico ocorre frequentemente a partir da elaboração de uma dieta, em que o paciente
inicia a restrição de grupos alimentares, eliminando aqueles que julga mais
calóricos. Essa restrição alimentar aumenta progressivamente, com diminuição do
número de refeições, podendo evoluir drasticamente, até o jejum. O paciente tem
como meta emagrecer, cada vez mais, desejando a todo custo ficar cada vez mais
magro.
Geralmente os
pacientes relatam que o início do quadro se deu após um factor stressante como
algum comentário sobre seu peso, ou o término de relacionamento, ou perda de
ente querido. Paulatinamente o paciente passa a viver exclusivamente em função da
dieta, do peso, da forma corporal, das actividades físicas, de tabela de calorias
e do medo patológico de engordar. Concomitantemente esses pacientes apresentam traços
de personalidade como preocupações e cautela em excesso, medo de mudanças,
hipersensibilidade e gosto pela ordem.
Existem dois tipos
de apresentação da anorexia nervosa: o restritivo e o purgativo. No primeiro,
os pacientes utilizam comportamentos restritivos associados à dieta. Na anorexia
tipo purgativa, acontecem episódios de compulsão alimentar, seguidos de métodos
compensatórios, como vómitos auto induzidos e o uso de laxantes e diuréticos.
Entre os sintomas
que podem ser referidos pelos pacientes estão: intolerância ao frio, fadiga,
queda de cabelos, constipação, dor abdominal, anorexia, letargia, pés e mãos
frios, amenorreia, dificuldade de concentração, etc. Como em geral os pacientes
não admitem estar doentes, eles tendem a não relatar espontaneamente suas
queixas, ficando a cargo do médico de questioná-las.
Os achados
clássicos no exame físico desses pacientes estão relacionados à desnutrição e à
disfunção hipotalâmica e incluem pele seca, hipotermia, bradicardia, hipotensão,
bradipnéia e edema de membros.
A gravidade da
desnutrição pode ser avaliada pelo índice de massa corpórea (IMC), que é obtido
pela divisão do peso pelo quadrado da altura (faixa de desnutrição inferior a
18kg/m2 para adultos).
Na bulimia nervosa,
tipicamente o paciente começa a sentir uma vontade incontrolável de comer e, ao
deparar-se com a geladeira, “devora” tudo. Sente-se depois culpado e até mesmo mal-estar
físico em razão da quantidade ingerida de alimentos, ocorrendo-lhe a idéia de
induzir o vómito para não engordar.
Este comportamento
lhe traz satisfação e alívio momentâneos. O paciente bulímico pensa em ter
descoberto a forma ideal de manter o peso sem restringir os alimentos que
considera proibidos. A progressão, todavia, é uma catástrofe. Após o vómito,
surge a sensação de estar fazendo algo fora do normal. Sente-se ansioso,
culpado e com piora na auto-estima, o que faz retomar a dieta às vezes de forma
mais intensa por acreditar erroneamente que detém o controlo sobre esse
processo. Ao aumentar a restrição, facilita os episódios bulímicos, piora os vómitos,
a ansiedade e a auto-estima virando um círculo vicioso.
Os episódios
bulímicos são definidos como “a ingestão, em um curto espaço de tempo, de uma
quantidade de alimento muito superior ao que a maioria das pessoas conseguiria
comer durante um período de tempo igual e sob circunstâncias similares”. Além disso,
deve haver um sentimento de perda de controlo sobre a alimentação, ou seja, um
sentimento de não poder parar de comer ou não controlar o quê e quanto se come.
A frequência desses episódios é variável podendo ocorrer várias vezes em um
único dia ou em uma semana.
Durante esses
episódios, o paciente come sozinho e escondido, não dá atenção ao sabor e a
textura do alimento, comendo sem nenhum critério na hora da compulsão. Porém o
paciente é muito criterioso na escolha dos alimentos. Há também uma grande
variabilidade nas calorias ingeridas durante o período da compulsão. Mitchell e
Laine, em 1985, estudaram pacientes hospitalizadas com bulimia nervosa que
descreveram seus episódios de “binge eating” (ingestão compulsiva seguida de vómitos).
Esses pacientes relataram ingestões variadas de 1.436 a 25.755 Kcal, que eram
muitas vezes semelhantes à dieta habitual.
A compulsão
alimentar não está somente relacionada ao número de calorias ingeridas, mas
também aos sentimentos, perda de controlo e ingestão de determinados tipos de
alimentos. Alguns dos pacientes devoram o alimento até que a compulsão provoque
dor física ou sono. A média dos episódios por semana foi treze (variando entre
seis a trinta).
Segundo
Hetherington e Rolls, 1991, o perfil da alimentação depende de uma série de factores,
incluindo a oportunidade de purgação, o tipo de alimento disponível e o humor.
Mesmo não sendo a
única prática usada para compensar o episódio bulímico ou para evitar ganho de
peso excessivo, o vómito auto-induzido é o mais frequentemente encontrado.
Também é comum a prática intensa de exercícios físicos, podendo causar danos aos
ligamentos e aos músculos. Também pode ocorrer o uso de laxantes, diuréticos,
inibidores de apetite e de harmónios tireoidianos.
Diferentemente do
paciente anoréxico, o paciente bulímico não tem desejo de emagrecer cada vez mais.
Em geral, seu peso está normal ou, em menor número de casos com sobre peso. As irregularidades
menstruais podem ocorrer, mas a amenorreia é característica da anorexia
nervosa.
É possível
encontrar aumento da impulsividade, manifestada pela associação com outros
quadros psiquiátricos, como cleptomania, tricotilomania e outros tipos de automutilação,
abuso de drogas ilícitas e álcool, promiscuidade sexual e risco de suicídio.
O diagnóstico da
anorexia e bulimia nervosas é feito segundo os critérios estabelecidos pelo DSM
IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; APA, 1994), conforme
referido na tabela abaixo.
Tabela I: Critérios diagnósticos dos transtornos
alimentares segundo DSM IV
.
ANOREXIA NERVOSA
|
BULIMIA NERVOSA
|
Recusa em manter o peso corporal dentro ou
acima do mínimo adequado a idade e a altura.
|
Episódios recorrentes de compulsão alimentar
que pode ser caracterizada por:
a) Comer, em um período de duas horas,
grande quantidade de alimentos;
b) Sentimento de perda de controlo alimentar
durante o episódio.
|
Medo intenso de ganhar peso ou tornar-se
obeso, mesmo se abaixo do normal.
|
Comportamento compensatório para prevenir o
ganho de peso: vómitos auto-induzidos, abuso de laxantes, diuréticos, enemas
ou outras drogas, jejum ou exercícios excessivos.
|
Distúrbio da imagem corporal.
|
A compulsão alimentar e comportamentos
compensatórios ocorrem duas vezes/ semana, por, pelo menos, três meses
|
Amenorreia em mulheres pós menarca
(ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos)
|
Preocupação excessiva com a forma corporal
e o peso.
|
Subtipos:
Restritivo: restrição dietética Compulsivo/
Purgativo: ingestão excessiva/ vómitos, laxativos, diuréticos.
|
O distúrbio não ocorre durante os episódios
de anorexia nervosa.
|
Subtipos:
Purgativo: vómitos ou abuso de laxativos,
diuréticos e enemas.
Não purgativo: jejum ou exercícios excessivos.
|
2.4.1
Os vários quadros
clínicos e psiquiátricos que cursam com emagrecimento e diminuição da ingestão
alimentar devem ser diferenciados do quadro anorético típico. Tendo em vista
que muitos pacientes são conduzidos ao tratamento de forma involuntária, negando
a possibilidade de estarem doentes, pode ser difícil conseguir alguns dados
importantes na anamnese inicial. É importante afastar causas físicas para a perda
de peso, particularmente patologias gastrointestinais, lembrando inclusive da possibilidade
de comorbidades clínicas desta natureza em uma paciente com diagnóstico prévio
de anorexia nervosa. O adequado reconhecimento dos sintomas apresentados por cada
paciente em particular, especialmente seu posicionamento subjectivo frente ao emagrecimento,
é a directriz principal para o adequado diagnóstico diferencial.
Nos quadros
depressivos pode ocorrer perda de peso expressiva secundária ao verdadeiro
sintoma anorexia (diminuição do apetite), não havendo busca pelo emagrecimento
ou temor de engordar como na anorexia nervosa. Além disso, existe na depressão
um sentimento geral de ineficiência ou incapacidade, enquanto a perda da auto-estima
na anorética se acha ligada particularmente ao peso e à imagem corporal.
Na esquizofrenia de
início precoce, sintomas como negativismo, retraimento emocional, indecisão e
recusa alimentar por motivos delirante-alucinatórios podem aproximar este
diagnóstico do quadro descrito na anorexia nervosa. Neste último, contudo, não
estão presentes as alterações fundamentais da esquizofrenia nas áreas do afecto,
distúrbios do pensamento e volição.
Nos quadros
ansiosos é possível encontrar sintomas como evitação de alimentos ou de
situações relacionadas ao ato social de comer. As fobias alimentares e a fobia social
são os principais exemplos. Novamente, a ausência do emagrecimento como motivação
permite o diagnóstico diferencial.
São vários os objectivos
do tratamento de pacientes com anorexia nervosa, uma vez que se trata de uma
patologia multifacetada e de etiologia ainda desconhecida. É fundamental traçar
um plano terapêutico individualizado, definindo prioridades de acção de acordo
com as particularidades de cada caso.
A definição do
espaço adequado é de suma importância, podendo ser utilizados recursos de maior
ou menor complexidade de acordo com a severidade do caso: atendimentos
ambulatoriais, hospital-dia, internações domiciliares, nos hospitais clínicos
ou em unidades especializadas em transtornos alimentares. Parâmetros utilizados
nesta decisão envolvem grau de emagrecimento da paciente (considerar internação
se abaixo de 75% do peso esperado), exigência de equipamentos hospitalares ou
monitorização próxima, instabilidade clínica, grau de cooperação do paciente e familiares,
comorbidades, risco de suicídio e disponibilidade de recursos financeiros.
A atenção
psicoterápica é um dos aspectos centrais do tratamento e deve ser instituída
assim que possível. Técnicas psicoterápicas de diferentes orientações (cognitivo-comportamental,
interpessoal, psicodinâmica) têm sido propostas no tratamento da anorexia
nervosa e sua descrição foge do objectivo deste capítulo. A criação de um
vínculo sólido entre paciente e o terapeuta é o componente essencial em todo
trabalho psicoterápico e seu manejo é crucial para que as várias etapas do tratamento
possam ser ultrapassadas com êxito. O terapeuta deve estar atento as diferentes
necessidades de cada fase, estando pronto para intervir juntamente com a equipe
em momentos delicados – como em procedimentos involuntários – e oferecer ao mesmo
tempo um espaço propício para a escuta dos determinantes psíquicos da paciente
em questão. A flexibilidade necessária ao terapeuta pode ser exemplificada nos momentos
em que predomina um quadro de desnutrição mais severa, quando a presença de
distúrbios cognitivos geralmente inviabiliza intervenções que ultrapassem uma abordagem
suportiva.
A família
representa um papel fundamental, particularmente em pacientes mais jovens.
Famílias desestruturadas, ausentes ou superprotetoras podem dificultar severamente
o tratamento, por vezes inviabilizando tratamentos externos. É importante criar
um canal de comunicação adequado entre equipa e familiares para possibilitar um
adequado intercâmbio de informações e, se constatada necessidade, indicar
terapia familiar.
Os psicofármacos
são utilizados principalmente no tratamento de comorbidades psiquiátricas e
também na prevenção de recaídas durante a fase de manutenção. Nas fases agudas
será sempre necessário realizar uma avaliação criteriosa do custo-benefício para
uso de cada medicamento, tendo em vista os maiores riscos de efeitos colaterais
em pacientes debilitadas. O uso de antidepressivos deve ser considerado nos
casos marcados por persistência de depressão clínica, sintomas
obsessivo-compulsivos ou quadros ansiosos, particularmente se não é observada
melhora com ganho de peso. Os inibidores selectivos da recaptação de serotonina
são os mais estudados, tendo se mostrado relativamente seguros. Existem
evidências sugerindo efeitos benéficos no uso da fluoxetina durante fase de
manutenção, após recuperação do peso, podendo diminuir risco de recaídas.
Embora ainda não existam estudos controlados comprovando eficácia, alguns
relatos de caso sugerem benefício relativo no uso de antipsicóticos (particularmente
os atípicos) em baixas doses, principalmente em pacientes muito ansiosas,
agitadas e com traços obsessivo-compulsivos graves.
A grande maioria
das pacientes com diagnóstico de bulimia nervosa pode ser tratada
ambulatorialmente, sendo reservados espaços terapêuticos mais restritos (hospital-dia,
internações) para casos significativamente mais graves. Muitas vezes esta gravidade
está relacionada a complicações e comorbidades psiquiátricas, sendo bem menos frequente
uma internação causada por sintomas próprios da bulimia (no caso, ciclos
incoercíveis compulsivo-purgativos).
A psicoterapia deve
ser sistematicamente instituída sempre que houver um terapeuta habilitado para
conduzi-la. Diversas técnicas envolvendo diferentes orientações podem ser
propostas na abordagem destas pacientes e a descrição de cada uma delas não faz
parte dos objectivos deste capítulo. A modalidade cognitivo-comportamental tem
sido apontada por muitos pesquisadores como a intervenção isolada mais eficaz
na redução dos sintomas bulímicos, com benefícios adicionais quando realizada
juntamente com o uso de medicamentos.
Uma técnica
particularmente útil envolve a elaboração de um diário alimentar, onde a
paciente passa a registar suas refeições e episódios compulsivos assim que ocorrem,
juntamente com os sentimentos e elementos ambientais presentes no momento daquela
ingesta em especial. Durante as sessões seguintes, as pacientes são convidadas
a falar e discutir pontos difíceis do material obtido, tornando possível uma
série de intervenções psicoterápicas simples – algumas com grande efeito no
curso da doença.
Como um exemplo,
muitas pacientes conseguem vislumbrar pontos em comum no desencadeamento de
episódios de compulsão alimentar e, com o progresso da terapia, elaborar
melhores soluções para os mesmos. De fato, a própria realização do diário pode alcançar
benefícios terapêuticos ao propor um espaço contínuo de breves reflexões
durante o dia.
A abordagem
familiar pode ser bastante útil, particularmente em pacientes mais jovens e
dependentes. Tendo em vista que muitas bulímicas procuram atenção médica já adultas,
por vezes o cônjuge poderá ser o familiar mais importante no quotidiano da paciente.
Uma abordagem ao mesmo tempo informativa e suportiva deve ser oferecida sempre
que houver demanda ou constatada necessidade. A indicação de terapia familiar usualmente
só será necessária em casos mais graves.
A enfermagem é a
arte de cuidar e a ciência cuja essência e especificidade é o cuidado ao ser
humano, individualmente, à família ou à comunidade de forma integral e holística,
desenvolvendo-se de forma autónoma ou em equipa actividades de promoção, protecção,
prevenção, reabilitação e recuperação da saúde.
A literatura a
respeito do papel do profissional de enfermagem no tratamento dos transtornos
alimentares evidência a importância da actuação da enfermagem e destaca que é
de fundamental importância estudos e pesquisas que discutam e reflictam sobre a
qualidade da assistência de enfermagem e sobre o seu papel no tratamento desses
pacientes, a fim de se ampliar as dimensões do cuidar, amenizando o sofrimento
e a dor dessas pessoas e dos seus familiares.
No que diz respeito
especificamente ao papel da enfermagem no tratamento dos transtornos
alimentares, autores afirmam que o profissional de enfermagem, pelo seu perfil
de cuidador, educador e pesquisador, é elemento importante no trabalho da
equipe multidisciplinar que atende a pacientes com anorexia e bulimia nervosas,
uma vez que tenta buscar estratégias que favoreçam a recuperação do doente, de sua
família e da sociedade em geral.
Uma das ferramentas
utilizadas pelos profissionais de enfermagem no tratamento dos transtornos
alimentares é a implantação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE),
a qual permite que esses profissionais ofereçam assistência individualizada e
holística aos pacientes sob seus cuidados. Pois, a SAE é capaz de actuar como
norteadora nos cuidados de enfermagem destinados aos doentes.
De acordo com
alguns autores esses profissionais também podem utilizar e adoptar estratégias
de cuidados conforme a necessidade individual e criatividade de cada paciente
sob seus cuidados. Dentre elas destacam-se: estratégias de relacionamento
interpessoal, confiança mútua, apoio, estabelecimento de limites e ajuda na
expressão de pensamentos e sentimentos, entre outras. Uma vez que o objectivo
da assistência de enfermagem é o de maximizar as interacções positivas do outro
com seu ambiente, promover seu nível de bem-estar e intensificar seu grau de
autonomia, os profissionais de enfermagem acabam conseguindo promover no
paciente a manutenção de um comportamento positivo.
Através da SAE, os
profissionais de enfermagem conseguem avaliar a autonomia dos seus pacientes e
sua liberdade para tomada de decisões com relação aos próprios objectivos,
conseguem envolvê-los em todo o processo de seu próprio cuidado e a sua
recuperação.
Os transtornos
alimentares são patologias, assim como os outros transtornos, que requerem do
paciente e das pessoas que convivem com ele comportamentos e atitudes de
compreensão, entendimento, colaboração, paciência, disponibilidade, busca
constante de orientação e momentos de reflexão. Nesse momento o principal e
mais importante é o papel da família, que ajuda o paciente a chegar a uma
compreensão melhor de como ele está e como chegou até aqui.
As necessidades afectivas
são intensificadas e é comum a regressão emocional, acompanhada de
manifestações de sentimentos, tais como impotência, medo, raiva, culpa e
agressividade.
Sendo assim, será
essencial que seja realizado um tratamento multidisciplinar que combine áreas
da psiquiatria, psicoterapia, endocrinologia e nutrição.
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