INSTITUTO SUPERIOR
POLITÉCNICO DE INOCÊNCIO NANGA
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
LICENCIATURA EM ENFERMAGEM
ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL
TRANSTORNOS DISSIOCIATIVOS
LUANDA
2016
INSTITUTO SUPERIOR
POLITÉCNICO DE INOCÊNCIO NANGA
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
LICENCIATURA EM ENFERMAGEM
ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL
TRANSTORNOS DISSIOCIATIVOS
ENGRÁCIA LANDO CANDA XONA
LUÍSA RODRIGUES DE SOUSA
|
LUANDA
2016
SUMÁRIO
Os transtornos
dissociativos (ou de conversão) se caracterizam por uma perda parcial ou
completa das funções normais de integração das lembranças, da consciência, da identidade,
das sensações imediatas e do controle dos movimentos corporais.
Transtornos
dissociativos atingem, de alguma forma, praticamente toda a população mundial.
Por muitas vezes manifestarem-se de forma efémera, são esquecidos ou desconsiderados.
No entanto, quando os sintomas agravam-se, há a recorrência à ajuda psicológica
ou psiquiátrica. O transtorno causa a perda de habilidades tácteis, psíquicas e
neurais, como a memória, capacidades motoras e até personalidade. As causas são
similares às do Transtorno de estresse pós-traumático, como por exemplo, uma
vez provado que os transtornos não são causados por traumas físicos, muitas
vezes os pacientes recusam em dizer o motivo ou um trauma que levou-os à sua
condição, o que dificulta o diagnóstico pelos psiquiatras, que necessitam de
ajuda para obtê-lo.
Em um estado de
saúde mental, uma pessoa possui um sentimento unitário de ser única, como um
ser único, com uma personalidade única. A disfunção fundamental nos transtornos
dissociativos consiste na perda deste estado unitário de consciência, ou
confusão envolvendo sua identidade ou tem múltiplas identidades (Kaplan et al.)
Estudos mostram que
pacientes com esse transtorno exibem uma faixa de experiência dissociativas que
variam de normal ao patológico e que o transtorno dissociativo diminui com a
idade, alem de não variar entre homens e mulheres.
Umas das causas
principais desse transtorno é a associação em eventos traumáticos especialmente
em abusos físicos e sexuais na infância.
A dissociação surge
como uma defesa contra o traumatismo. Essa defesa tem dupla função a de
distanciar a vitima do trauma no momento em que esta ocorrendo e ao mesmo tempo
alinha o trauma com o restante de sua vida.
Antes do Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) III os transtornos eram como
neuroses histéricas do tipo dissociativo, após o DSM IV foram criados critérios
diagnósticos específicos para os quatro transtornos dissociativos:
- Amnésia
dissociativa: caracteriza-se por uma incapacidade de recordar informações
geralmente relacionadas com um evento estressante ou traumatismo, ingestão de substâncias
uma condição médica geral.
- Fuga
dissociativa: caracteriza-se por viagens súbitas e inesperadas para longe de
casa ou do trabalho, associado com uma incapacidade para recordar a própria
identidade pessoal ou adopção de uma nova entidade.
- Transtornos
dissoacitivos de identidade: caracteriza-se pela presença de duas ou mais
personalidades distintas dentro de uma única pessoa sendo em geral considerado
o mais severo e crónico dos transtornos dissociativos.
- Transtornos de
despersonalização: caracteriza-se por sensações recorrentes ou persistentes de
um distanciamento do próprio corpo e mente.
O estudo dos fenómenos
dissociativos e transtornos mentais associados à dissociação é um dos grandes
desafios da psiquiatria. Muito da controvérsia da área se deve à formação
científica distinta dos cientistas, cujos argumentos teóricos por vezes beiram
discussões ideológicas. O próprio termo "dissociação" pode ser
entendido de diversas formas e dar margem a múltiplas interpretações,
dependendo do contexto de seu uso. Não há definição única, simples e coerente capaz
de obter o consenso dos pesquisadores da área.
Cardeña agrupa
experiências dissociativas em um Domínio da Dissociação, baseado nos diferentes
usos do termo. Dissociação (ou a "desagregação" de Pierre Janet) implica
que dois ou mais processos mentais não estão associados ou integrados. Sob o
ponto de vista do estudo da personalidade e do campo da psicologia clínica, o
Domínio pode ser abrangido sob três perspectivas diferentes: 1) para
caracterizar módulos mentais semi-independentes ou sistemas cognitivos não acessados
conscientemente e/ou não integrados dentro da memória, identidade e volição
(conscientes) do indivíduo; 2) como representação de alterações da consciência
do indivíduo, em situações em que certos aspectos do Eu e do ambiente se
desconectam; 3) como um mecanismo de defesa associado a fenómenos variados,
tais como amnésia psicológica, eliminação de sofrimento físico ou emocional, e
não integração crónica da personalidade (como no transtorno de personalidade
múltipla).
Amnésia
dissociativa. Caracteriza-se por uma perda de memória, que abrange frequentemente
acontecimentos recentes, física ou emocionalmente traumáticos (p.ex., mortes,
acidentes). Tem início súbito e duração de algumas horas a poucos dias. Adultos
jovens são mais acometidos. Estes quadros são mais comuns em pronto-socorros de
hospitais gerais. A amnésia lacunar é mais frequente, sendo a generalizada (que
abarca toda a vida) pouco comum. A atitude dos pacientes em relação ao seu próprio
estado é variável, podendo ser de angústia, mas não é raro que eles exibam uma
intrigante indiferença; o comportamento de chamar a atenção também pode estar
presente.
O diagnóstico
diferencial deve ser feito com transtornos mentais orgânicos, abuso de álcool
ou drogas e simulação. Quanto aos primeiros, nos quais geralmente se observam
obnubilação (deslumbramento ou trevas, fenómeno que se experimenta nos pródromos
- indisposição que antecede uma doença - de certas enfermidades ou em consequência
de outras), desorientação e flutuações do nível de consciência, devem ser
mencionados a epilepsia e o trauma craniano (nos quais dados da história ajudam
no esclarecimento diagnóstico) e ainda a doença vascular (que geralmente
acomete idosos). É também importante interrogar quanto ao uso excessivo de
álcool ou drogas pouco antes do surgimento da amnésia. A simulação, por vezes
difícil de ser reconhecida, serve para que o indivíduo obtenha algum benefício
ou se livre de problemas. Apenas a amnésia dissociativa pode ser influenciada
pela hipnose. A possibilidade de recuperação das memórias perdidas é boa,
embora haja o risco de ocorrerem repetições do quadro.
Fuga dissociativa.
Caracterizada pelos fatos descritos no quadro anterior, aos quais se soma uma
viagem despropositada para longe dos locais habituais, com a adopção de uma
nova identidade. Geralmente com duração de alguns dias, pode eventualmente se
manter por períodos prolongados. Parece ser um transtorno raro e mais frequente
em homens.
O diagnóstico diferencial
é feito principalmente com os demais quadros dissociativos, como fuga pós-ictal
(na epilepsia de lobo temporal) e simulação. A observação das características
clínicas, como a ocorrência ou não de viagens despropositadas, e a existência
ou não de diversas personalidades permitem a diferenciação com os outros
quadros dissociativos. Já na fuga pós-ictal, geralmente existe histórico
anterior de manifestações epilépticas, as viagens têm um carácter menos
complexo e não envolvem a formação de uma nova identidade; pode-se recorrer ao
eletroencefalograma (EEG), que apresenta traçado característico.
Estupor
dissociativo. Consiste no estado de diminuição extrema ou mesmo ausência de
movimentos voluntários e de responsividade a estímulos externos (sons, luzes, etc.).
O paciente permanece deitado ou sentado, não fala, nem se movimenta, entretanto
percebe-se que ele não está dormindo ou inconsciente. Esses quadros são relativamente
comuns em pronto-socorros. Como nos demais quadros dissociativos, existem factores
sugestivos de uma causa psicogênica (situação emocional conflitiva), que
estaria na origem dessa situação.
O diagnóstico
diferencial deve ser feito com estupor catatônico, no qual existe uma história
de sintomas característicos da esquizofrenia antecedendo o quadro, e estupor
depressivo ou maníaco, no qual também existe uma história anterior, agora
característica de um transtorno de humor. As informações prestadas por um
acompanhante são fundamentais.
Transtornos de transe e possessão.
Quadros em que há uma perda temporária da identidade pessoal e da noção do
ambiente onde se está, podendo também ocorrer de o paciente agir como se
estivesse tomado por outra personalidade ou espírito. Pode haver uma repetição
de movimentos e sons. Deve-se considerar como patológicas apenas situações
indesejadas e fora de um contexto religioso ou cultural esperado.
A diferenciação com
transtorno de personalidade múltipla baseia-se no estado da consciência, que
permanece em alerta quando aparecem novas personalidades, enquanto no
transtorno de transe, a manifestação de uma nova personalidade é acompanhada
pela alteração da consciência, característica do transe. Episódios de transe
que possam ocorrer no curso de quadros psicóticos (como a esquizofrenia),
transtornos mentais orgânicos (epilepsia do lobo temporal, TCE) ou intoxicação
por substâncias psicoativas não devem ser incluídos no diagnóstico.
A título de
exemplo, pode-se mencionar uma situação ocorrida num pronto-socorro, para onde
foi levada uma mulher jovem que se expressava com voz masculina, fazia
movimentos que seus acompanhantes diziam não lhe serem comuns, dizia estar
"tomada por um espírito masculino", que curiosamente vinha
encaminhada de um "centro" do qual o próprio responsável havia
aconselhado que se procurasse ajuda médica.
Transtorno de personalidade múltipla.
Caracteriza-se pela existência aparente de duas ou mais personalidades
distintas dentro de um mesmo indivíduo, com alternância entre elas. Cada
personalidade tem características distintas (nome, idade, história, traços
físicos e psicológicos), podendo haver uma personalidade dominante. Considerado
um quadro pouco frequente, seu diagnóstico tem despertado renovado interesse
por parte de pesquisadores, em função do surgimento de novos relatos. É mais
comum em mulheres e há menção frequente a abusos físicos e sexuais durante a
infância.
A ocorrência de fenómenos
alucinatórios pode gerar dúvidas quanto à presença de esquizofrenia, na qual,
entretanto, a história regressa com distúrbios do pensamento e do afecto
geralmente é evidente. A hipótese de haver transtorno de personalidade borderline
deve ser afastada, já que neste não há a presença clara de personalidades distintas
e alternadas.
Apesar de
controvérsias quanto a aspectos de sua fenomenologia, diagnóstico e tratamento,
esse quadro tem sido diagnosticado e tratado com uma frequência crescente,
principalmente nos EUA, chegando-se a questioná-lo como uma condição
característica da cultura norte-americana.
Os transtornos
dissociativos (ou conversivos) correspondem a quadros clínicos em que existe
uma perda parcial ou completa nas funções habitualmente integradas de memória,
consciência, identidade, e nas sensações e controle dos movimentos corporais. A
etiologia ou causa presumida para esses quadros é psicogênica, ou seja, não
existiriam causas orgânicas subjacentes. São quadros que fazem parte do
quotidiano não só dos psiquiatras, mas também dos clínicos (e médicos em
geral).
O diagnóstico dos
transtornos dissociativos (ou conversivos) é feito pela identificação dos
quadros clínicos já expostos (sintomatologia dissociativa e/ou conversiva). A
isso se juntam as características de personalidade que, se não estão presentes
em todos os pacientes, exercem papel fundamental em muitos, configurando o
"cenário completo" da histeria.
É com relação aos
quadros orgânicos, particularmente aos neurológicos (como a epilepsia), que se
deve estar atento, devido ao fato de os transtornos dissociativos (ou
conversivos) poderem simular muitos dos aspectos da patologia clínica. A
avaliação, portanto, deve incluir exames físicos e neurológicos, complementados
por exames subsidiários quando sugeridos a partir dessas avaliações.
Ainda como
complemento, uma causa psicológica deve ser aventada como elemento essencial do
diagnóstico a ser feito. Tantos eventos estressantes recentes (fatos desagradáveis
ou mesmo traumáticos associados temporalmente) como mecanismos psíquicos de
natureza inconsciente (como, por exemplo, o recalque, também chamado de
repressão) devem estar implicados na origem do quadro.
Uma distinção que actualmente
se faz necessária é entre os quadros dissociativos e os transtornos
somatoformes. Estes últimos correspondem a uma categoria diagnóstica cujos
quadros clínicos caracterizam-se pela presença, por longo tempo (meses ou
anos), de queixas frequentes de sintomatologia física, que sugerem a presença
de um substrato orgânico, mas que não são totalmente explicadas por nenhuma das
patologias orgânicas conhecidas; mesmo na presença de doenças orgânicas
comprovadamente diagnosticadas, não existe uma explicação lógica para toda a
sintomatologia referida.
Os pacientes com
quadros somatoformes apresentam uma dificuldade particular no estabelecimento
do vínculo médico-paciente, em decorrência de um questionamento constante por
parte do paciente em relação às assertivas emitidas pelo profissional,
principalmente aquelas referentes à provável inexistência de substrato orgânico
detectável. Pode-se notar que existem pontos de contacto entre ambos os
diagnósticos, tornando sua distinção por vezes muito difícil. De modo geral, os
pacientes histéricos apresentam um funcionamento psíquico mais rico do que os
somatizadores, já que nestes há pobreza da imaginação, das fantasias e
excessiva concretude dos pensamentos, características que não se observam nos
histéricos.
Outros transtornos
psiquiátricos que também devem ser diferenciados são aqueles por uso de
substância psicoativa, episódios depressivos, esquizofrenia e simulação.
Quanto à evolução,
os quadros dissociativos/conversivos geralmente são de curta duração
(paroxismos), embora possam existir alguns que se prolonguem (por exemplo,
certas paralisias). Há, frequentemente, uma tendência à repetição dos quadros
nos mesmos pacientes, conferindo um carácter de cronicidade à patologia.
Períodos de maiores dificuldades ou grande exigência na vida dos pacientes
tendem a exacerbar as manifestações clínicas. Alguns pacientes manifestam
crises depressivas associadas ao longo da evolução.
A abordagem
terapêutica dos transtornos dissociativos (ou conversivos) depende de uma
avaliação global de cada situação clínica.
Em um dos pólos
possíveis, encontram-se os quadros localizados, eventuais, sem grandes
repercussões na vida do paciente. São situações em que a manifestação patológica
frequentemente está ligada a uma dificuldade específica na vida do paciente,
que responde a ela com um dos quadros descritos, que não faz parte do repertório
habitual de suas reacções. São relativamente comuns nos sectores de urgência,
pacientes jovens que após o término de um namoro, ou mesmo após uma discussão
mais tensa, dão entrada carregados por parentes, amigos ou pelo próprio namorado(a),
frequentemente se sentindo culpado(a) e por isso mesmo exigindo atendimento
imediato. O paciente permanece sem estabelecer contacto, sem conseguir se
manter em pé e com o relato de ter sofrido "um ataque", num quadro de
fato classificado como uma convulsão dissociativa.
Durante o
atendimento, o médico é informado que essa manifestação não é comum no
paciente, o que explica em parte a mobilização causada. O paciente deve ser
colocado em um local calmo e separado dos acompanhantes. Logo que possível,
deve-se abordá-lo verbalmente. Eventualmente, um ansiolítico (por exemplo,
diazepam de 5 a 10 mg, VO, ou bromazepam de 3 a 6 mg, VO, ambos em dose única)
pode auxiliar a diminuir uma situação angustiante, facilitando a abordagem.
Frequentemente, uma orientação que esclareça a situação (e, por vezes, o
significado implícito dos sintomas) pode ser suficiente nesses casos. A
disponibilidade do médico para uma nova consulta, caso o paciente necessite, é
desejável.
Outro aspecto
importante a ser considerado na indicação de tratamento é a disponibilidade do
paciente, assim como suas condições e características psíquicas. Como factores
favoráveis à indicação de psicoterapia pode-se citar pacientes mais jovens,
abertura para essa modalidade de tratamento e certa capacidade de elaboração
mental. Por outro lado, os pacientes mais idosos, com dificuldades de abstracção
e reflexão, e ainda aqueles que obtêm muitos benefícios secundários são menos
adequados a uma psicoterapia, restringindo a possibilidade de abordagem e
consequente melhora.
Uma menção deve ser
feita à hipnose, visto que esses pacientes são particularmente sugestionáveis
e, portanto, susceptíveis à hipnose. Essa técnica foi bastante utilizada
durante o século XIS na investigação da histeria, pois podia trazer à
consciência conteúdos mentais que devido a processos dissociativos havia se
tornado inconscientes, assim como produzir muitos dos sintomas histéricos. Actualmente
pouco praticada em nosso meio, ela é utilizada em outros países, como nos EUA,
em particular na abordagem de quadros dissociativos, frequentemente em
associação com psicoterapia.
Psicoterapia. Existem inúmeras
possibilidades psicoterápicas, com alcance e pretensões diversos. Nos quadros
dissociativos (ou conversivos) mais severos, com pacientes disponíveis e com
capacidade de "insight", as modalidades reconstrutivas de psicoterapia,
como a psicanálise, devem ser indicadas. Casos em que existe um quadro menos
grave ou o paciente é muito resistente ou limitado psiquicamente, as modalidades
que se direccionam para o simples desaparecimento dos sintomas podem ser úteis
e, até mesmo, as únicas opções. É oportuno citar que técnicas
cognitivo-comportamentais têm sido utilizadas de forma crescente neste campo.
Psicofármacos. São utilizados sintomaticamente.
São comuns quadros depressivos associados, quando então tornam-se úteis os
antidepressivos, usados de acordo com os princípios gerais da terapia
antidepressiva: não há indicação de um antidepressivo em particular, as
características de cada caso devem orientar a conduta. Os ansiolíticos também
podem ser utilizados quando, ao invés da indiferença típica dos histéricos,
manifestar-se um colorido de forte ansiedade; embora aqui também não haja
especificidade, uma alternativa possível é o diazepam (por ser facilmente
disponível) de 5 a 20 mg/dia, VO, apenas enquanto a sintomatologia ansiosa
persistir.
Os neurolépticos,
embora pouco mencionados na literatura, podem ser utilizados em baixas
dosagens, em alguns casos basicamente dissociativos, como no transtorno de
transe e possessão; um esquema possível é haloperidol 5 mg/dia, VO, enquanto persistirem
os sintomas.
O encontro com os
pacientes histéricos frequentemente mostra-se difícil e por vezes propenso a
atitudes inadequadas por parte do profissional. A característica clínica de
manifestações somáticas sem substrato anatómico pode causar no médico a
sensação de estar sendo enganado propositadamente e, dependendo de algumas
características subjectivas deste, levá-lo a querer "dar o troco".
Disso podem decorrer algumas condutas hostis, como medicações dolorosas ou
inadequadas, exames desagradáveis e até mesmo "beliscões
terapêuticos". É importante estar atendo a esse risco para evitá-lo.
Esse encontro
também pode adquirir uma conotação oposta, marcada por simpatia excessiva, que
esses pacientes sedutores despertam. Frases do tipo "nunca fui atendia por
um médico tão bom como o senhor" ou tantas outras similares muitas vezes
levam o profissional a se ver de fato como "alguém especial". Isso
pode evoluir apenas para uma aliança, uma cooperação mútua, mas também pode evoluir
para um envolvimento afectivo que pode prejudicar o profissional; ele deve
estar atento para isso.
Embora essas
dificuldades possam ocorrer, o profissional deve colocar-se na posição de ouvir
o que o paciente tem a dizer, e não apenas privilegiar seus sintomas. As queixas
somáticas são, frequentemente, um modo desses pacientes se comunicarem com seus
familiares, que assim lhe dedicarão mais atenção, e com seu médico, treinado
para entender os sintomas físicos, A atitude de ouvi-los e se interessar por
eles (e não apenas pela sua doença) pode ser por si terapêutica.
A compreensão da
experiencia dissociativa e da origem dos transtornos dissociativos é difícil
devido à complexidade da questão. As contradições de classificação são decorrentes
das dificuldades de se construir uma teoria da mente abrangente que unifique
aspectos neurobiológicos e psicodinâmicos. As teorias actuais focam aspectos
específicos do problema, mas ainda carregam as cores de sua cultura de origem.
A elaboração teórica e a comparação empírica de resultados entre diferentes
culturas devem produzir informações úteis. A integração da neurobiologia e da
psicodinâmica é fundamental para a compreensão do fenómeno dissociativo,
intimamente relacionado à natureza da mente humana.
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