INSTITUTO SUPERIOR
POLITÉCNICO DE INOCÊNCIO NANGA
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
LICENCIATURA EM ENFERMAGEM
ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL
TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO
LUANDA
2016
INSTITUTO SUPERIOR
POLITÉCNICO DE INOCÊNCIO NANGA
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
LICENCIATURA EM ENFERMAGEM
ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL
TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO
HENRIQUES PEDRO SERAFIM
JOÃO JOSÉ CASSULE
REBECA MANUEL PONTES
|
LUANDA
2016
SUMÁRIO
O Transtorno de
Estresse Pós-Traumático (TEPT) é um distúrbio de elevada importância na actualidade,
pelo risco em potencial para qualquer indivíduo, face à exposição a uma enorme
quantidade de eventos potencialmente estressores, devido ao estilo de vida quotidiano
e à complexidade de factores envolvidos na sua génese e desenvolvimento,
exigindo um trabalho interdisciplinar de psicólogos, psiquiatras,
neurologistas, clínicos e outros profissionais da área de saúde. Este estudo
faz uma revisão do conceito de TEPT, segundo o DSM-IV, a etiologia e
neurofisiologia do mesmo, os sintomas e sinais específicos para o seu
diagnóstico e a abordagem terapêutica actual, bem como a atenção de enfermagem.
O transtorno de
estresse pós-traumático (TEPT) é um quadro psiquiátrico que se desenvolve como
resposta a um estressor traumático, de significado emocional suficiente para
desencadear uma série de eventos neurobiológicos e psicológicos relacionados. A
pessoa envolvida em uma situação de estupro, sequestro, assalto, etc., perde o controlo
psicológico e físico da situação, experimentando níveis altos de ansiedade, alterando
os padrões da neuroquímica, das cognições, dos afectos e dos comportamentos
(D’EL REY, 2005).
O Transtorno de
Estresse Pós-Traumático, antigamente chamado de síndrome do coração irritável,
neurose de combate ou fadiga operacional, é classificado pelo DSM-IV (Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders, 1994) como um transtorno de
ansiedade específico ao desenvolvimento de sintomas que ocorrem após a
exposição a um incidente crítico e traumático. Esses eventos estão relacionados
a morte, ameaça de morte, dano à integridade física ou mental ou lesões
traumáticas e incluem experiências de combate, catástrofes naturais, agressão
física, estupro e acidentes graves (como acidentes automobilísticos e incêndios
em edifícios).
No cérebro humano,
as alterações decorrentes do trauma nada mais são do que uma tentativa de
resposta adaptativa à nova ordem imposta por eventos que desestruturam
gerenciadores cognitivo-comportamentais, ou seja, os esquemas (conjunto de
crenças, regras e pressupostos que regem nosso modo de ver e interpretar a nós
mesmos e ao mundo). A repercussão é sentida não apenas na estrutura neural, mas
também em seus efeitos funcionais, nas cognições formadas a partir do evento
traumático, nas impressões afectivas, nos comportamentos e nas reacções
fisiológicas (PERRY & POLLARD, 1999; VAN der KOLK et al., 1987).
As experiências
traumáticas armazenadas nas memórias cognitivas, emocional e motora, geram um
padrão característico de estimulação da memória e estruturas corticais e
subcorticais associativas, facilitando ao cérebro associações (pareamentos)
entre os diversos estímulos sensoriais presentes no evento. Desenvolve-se,
também, uma certa vulnerabilidade para falsas associações e generalizações com
outros acontecimentos não ameaçadores (JONES & BARLOW, 1990).
A base dos vários
modelos explicativos, que levam em consideração os processos cognitivos
envolvidos na formação do TEPT, sugerem que a capacidade de adaptação do
sujeito ao evento traumático requer e depende do processamento e da integração
do ocorrido nos esquemas cognitivos pré-existentes no repertório do sujeito e o
subsequente desenvolvimento de novos esquemas, conforme propõe CREAMER et al.
(1992) e VAN der KOLK et al. (1987).
O TEPT pode ou não
se desenvolver em uma pessoa que tenha sido exposta a um acontecimento
traumático, dependendo das características que tornam a pessoa mais vulnerável
ou mais resiliente e da natureza do evento traumático.
Entre os factores
que contribuem para o desenvolvimento do TEPT, estão:
·
A extensão em que o evento traumático afectou
a vida íntima e pessoal do afectado;
·
A duração do evento;
·
Tendência orgânica ao desenvolvimento
de transtornos de humor e de ansiedade;
·
Inexperiência/despreparo para lidar
com o evento;
·
Múltiplas experiências traumáticas;
·
Experiência traumática causada por
conhecidos;
·
Pouco ou nenhum apoio social/funcional
após o episódio.
Portanto, junto com
o evento estressor, os factores primários importantes para a ocorrência do
Transtorno de Estresse Pós-Traumático abrangem: a presença de um trauma na
infância; traços de transtornos de personalidade; sistema de apoio inadequado;
predisposição genético-individual a doenças psiquiátricas; mudanças de vida
recentes e estressantes; conscientização de um sítio de controlo externo e não
interno; excessivo consumo de álcool; alexitimia (incapacidade de identificar
ou verbalizar estados emocionais); etc.
Os achados
neurobiológicos associados ao TEPT dizem respeito ao fenómeno da “cicatriz
biológica” ou neurobiológica. Pode-se definir cicatriz como a marca encontrada
num tecido ou órgão, provocada por uma lesão traumática, como resultado do
processo de recomposição e reparação celular, com consequente fibrose tecidual.
A cicatriz neurobiológica refere-se aos efeitos moleculares e neurobiológicos
induzidos por um trauma psicológico, especialmente na infância, que alteram de
maneira irreversível o desenvolvimento neuronal. O interessante é que esse
conceito, de início uma conclusão de estudos psicológicos e comportamentais,
está sendo confirmado anatomo-fisiologicamente pela neurociência e neuroimagem.
O TEPT consiste em
uma síndrome composta da tríade:
1. Revivência do
trauma através de sonhos e de pensamentos durante o estado vigil;
2. Evitar
persistentemente estímulos associados ao trauma e embotamento da resposta a esses
indicadores;
3. Hiper-excitação
persistente.
Sintomas associados
incluem: fadiga, agressividade, raiva, hipervigília, depressão, ansiedade e
dificuldades cognitivas (como dificuldade de concentração). O TEPT pode
debilitar um indivíduo, com estímulos ligados ao incidente desencadeando
sintomas como temor intenso, desamparo e evitação. Os sintomas físicos
associados manifestam-se como respostas do Sistema Nervoso Autónomo, como hiperactividade
das glândulas sudoríparas e sintomas somáticos, como depressão
O diagnóstico é
baseado nos critérios do DSM-IV, dividindo-se em Transtorno de Estresse
Pós-Traumático ou Transtorno de Estresse Agudo. O Transtorno de Estresse Agudo
é conceituado como ocorrendo dentro de quatro semanas após o evento traumático,
com período de duração de dois dias a quatro semanas.
Para o diagnóstico
observa-se a tríade clássica descrita e sintomas associados como esquiva,
embotamento emocional e hiperexcitabilidade. O paciente apresenta ainda
sentimentos de culpa, rejeição e humilhação, podendo também descrever estados
dissociativos, ataques de pânico, ilusões e alucinações. Pode haver
comprometimento associado da memória e da atenção. Podem apresentar ainda
agressão, violência, deficiência de controlo dos impulsos, depressão e uso de
substâncias. O teste de Rorschach pode evidenciar agressão e violência.
No ato do
diagnóstico, é importante considerar-se doenças associadas, como a ocorrência
de lesão craniana durante o trauma, epilepsia, transtorno por uso de álcool ou
outras substâncias análogas, intoxicação aguda, síndrome de abstinência e
outros transtornos mentais, como o transtorno de personalidade borderline, que
pode coexistir com o TEPT e estar correlacionado com o mesmo. Deve-se
considerar ainda o diagnóstico diferencial com transtorno fáctico e simulação.
O tratamento actual
do Transtorno de Estresse Pós-Traumático abrange o tratamento farmacológico,
psicoterapia e terapia cognitiva.
O tratamento farmacológico do TEPT inclui o
uso de antidepressivos tricíclicos, inibidores da monoamino-oxidase, inibidores
selectivos de recaptação da serotonina, antidepressivos de segunda geração,
anti-adrenérgicos, benzodiazepínicos, anticonvulsivantes, antipsicóticos,
agentes opióides e outros medicamentos.
A medicação de
primeira escolha são os inibidores de recaptação da serotonina. O tempo de
tratamento recomendado é de um período mínimo de cinco semanas para que se
obtenha uma resposta terapêutica e de dez a doze semanas para se obter uma
resposta adequada ao tratamento. Actualmente, com os estudos da neurociência,
busca-se desenvolver antagonistas dos receptores do harmónio libertador de
corticotropina extra-hipotalâmico, o qual leva à hiperatividade do sistema de
defesa no TEPT.
A psicoterapia no TEPT baseia-se no fato de
ser este uma reacção fisiológica desenvolvida pelo organismo, como um estágio
de elaboração e de reorganização da quebra da homeostase. De acordo com Kaplan,
a psicoterapia, em alguns casos, levando à reconstrução dos eventos
traumáticos, pode ser terapêutica. Em outros casos, porém, pode não ser útil,
porque alguns pacientes encontram-se muito fragilizados para conseguirem
reviver os traumas sofridos.
Outras técnicas de
abordagem incluem a terapia cognitivo-comportamental e a hipnose. A terapia
cognitivo-comportamental apresenta como principal objectivo uma reestruturação
cognitiva a respeito da situação traumática, com uma reorganização e modificação
das memórias relacionadas ao trauma. Para que esta técnica possa ser aplicada,
é fundamental a cessação da exposição ao evento estressor. É importante também
trabalhar junto com o paciente a rede de apoio social que o circunda, como
familiares e amigos.
Prevenção
É complicado falar em
formas de prevenção do transtorno do estresse pós-traumático, visto que não é
possível evitar que certas situações traumáticas aconteçam na vida. É
impossível viver numa bolha. Entretanto é possível evitar que novas situações
aconteçam da seguinte forma:
·
Primeiramente, se tratando
adequadamente
·
Melhorar desempenho na escola/trabalho
·
Melhorar relacionamentos sociais e
familiares
·
Tratar transtornos associados (como
depressão e alcoolismo)
·
Diagnóstico precoce
·
Tratamento imediato
·
Forte suporte social.
Ao se analisar o
papel da Enfermagem, relacionando-o com a atenção às necessidades básicas do
paciente, objectiva-se a promoção, manutenção e recuperação da sua integridade física
e mental. Sendo assim, discute-se em uma abordagem mais específica, como devem
ser desenvolvidas as acções de enfermagem, frente a pacientes com diagnóstico
de Transtorno de Estresse Pós-Traumático e quais os reais benefícios que as
intervenções podem trazer nesse contexto.
São características
como a sensibilidade e a empatia que permitirão ao enfermeiro realizar um
cuidado da enfermagem baseado nas reais necessidades do indivíduo. Salienta-se a
importância de qualquer tipo de comunicação estabelecida com o paciente, uma
vez que, geralmente esse indivíduo se encontra emocionalmente abalado em consequência
das situações traumáticas vivenciadas, o que acaba por bloquear suas capacidades
de comunicação e interacção, alterando inclusive seu comportamento.
Conforme Schmitz
(2002), pacientes que sofrem de transtornos de ansiedade, em geral permanecem
em contacto com a realidade e por isso reconhecem seu comportamento inadequado,
porém, não conseguem evitá-lo. Para destacar a importância da aproximação do profissional
de enfermagem, Stuart e Laraia (2001), enfatizam que tanto a objectividade
quanto o distanciamento demonstram que o profissional está indiferente,
inacessível, impessoal e até mesmo alienado em si, o que prejudica qualquer acção
terapêutica. Salientam, ainda, que o enfermeiro deve oferecer uma base para o
relacionamento, a qual envolve sinceridade e consideração positiva ao indivíduo
e que é através da compreensão em forma de empatia que o paciente irá manter um
senso de identidade como pessoa e, que a partir desse momento, pode vir a mudar
seu auto-conceito, alterando, também, seu comportamento e provendo a si mesmo
resultados positivos na terapia.
Sabendo-se que a
adequada comunicação é base para a enfermeira colocar em prática suas acções,
pois somente assim, pode tomar conhecimento das dificuldades enfrentadas pelo paciente,
destaca-se Correa (2002), quando expõe que o vínculo terapêutico é favorecido quando
o profissional tem atitudes que propiciam segurança e confiança. Assim, essa
situação deve ser mantida desde os primeiros momentos do contacto. Existem
algumas regras que devem ser consideradas e que, se forem seguidas, poderão ser
de grande valia no tratamento uma vez que o enfermeiro deve observar as acções
do paciente para fazer uma leitura do seu estado e, então, através de acções
terapêuticas baseadas na relação e na comunicação, trazer alívio e melhora do
seu sofrimento.
Corroborando com a
idéia da autora supracitada, se estabelecem algumas atitudes relevantes e
benéficas durante o processo terapêutico com o paciente. São elas:
─ Buscar
vínculo com o paciente, deixando-o confiante e seguro desde o primeiro contacto,
sabendo ouvi-lo e mostrando que compreende seus actos e que quer orientá-lo.
─ Manter
um canal de comunicação aberto, o qual deve estar disponível para verificar e atender
às reais necessidades do paciente.
─ Respeitar
pausas silenciosas, pois durante os relatos o paciente pode ter seu sofrimento aumentado,
necessitando de uma pequena paralisação para reordenar e equilibrar o pensamento.
─ Não
completar frases para o paciente, mas estimulá-lo a concluir seus pensamentos.
─ Focalizar
e centrar o assunto no paciente.
─ Dar
espaço para o paciente perguntar, deixando que ele tire dúvidas e peça orientações.
─ Evitar
mentir ao paciente, pois uma mentira descoberta pode acarretar sentimentos de traição
e o rompimento do vínculo, e ainda,
─ Deve-se
evitar ser ríspido, agressivo e julgar o paciente.
Durante suas acções
terapêuticas a pacientes com TEPT, o enfermeiro deve ter como objectivo a ajuda
na erradicação da ansiedade, a fim de desenvolver e promover adaptações frente
a essa ansiedade instalada. É importante procurar integrar o paciente de forma
positiva ao ambiente em que vive, o ajudando a melhorar sua percepção de si
mesmo e promover seu bem-estar. Para o sujeito com TEPT, é muito importante a
dedicação do profissional, sua simpatia e principalmente empatia, mostrando ao
paciente que ele precisa de ajuda e que é capaz de enfrentar esse estresse
vivenciado. O fato de ser um transtorno que não apresenta sinais específicos,
muitos profissionais, inclusive enfermeiros, não dão o devido apoio e atenção,
fazendo com que esses indivíduos se sintam desencorajados a falar sobre seus sentimentos,
seus medos e também suas conquistas diárias frente a uma recuperação. Na relação
enfermeiro-paciente é importante que haja compartilhamento de pensamentos,
idéias e também emoções. A partir disso, a empatia do enfermeiro será mais
facilmente alcançada, envolvendo a sensibilidade para com os sentimentos que o
paciente vivencia no momento e a verbalização da compreensão por parte do
profissional (SCHMITZ, 2002).
Acredita-se que o
profissional deva procurar desenvolver um trabalho terapêutico, onde além de
estabelecer uma relação de confiança, consiga ensinar ao paciente maneiras de ajudar
na própria recuperação e de superar e lidar com as situações estressantes,
trazendo como consequência um restabelecimento onde o indivíduo possa voltar a
sua rotina, ou seja, passar a desenvolver todas as actividades que já realizava
antes do incidente.
Com um enfoque mais
direccionado para o tratamento com crianças e adolescentes, algumas
considerações também se fazem necessárias e, para tanto, cita-se Bennet (2001) quando
ressalta que o enfermeiro deve ter um marco organizador para conceituar, implementar
e pesquisar cuidados efectivos para crianças com alterações psíquicas, pois o profissional
é desafiado a criar objectivos realistas e bem definidos, responder às
complexas necessidades sociais da criança, compreender e defender a criança e
desenvolver um plano abrangente de tratamento que identifique e integre suas
necessidades e recursos. Esse trabalho deve ser feito pautado no comportamento
da criança, que é baseado na cultura e que deve ser visto sob uma perspectiva sociocultural.
Ainda conforme a
autora citada acima, o enfermeiro precisa ser capaz de focar seus cuidados com
a preocupação de modificar as respostas de enfrentamento das crianças e reforçar
suas habilidades de enfrentamento. Por isso, as intervenções de enfermagem
precisam de uma ampla avaliação, tendo seus resultados medidos pela capacidade
da criança em adaptar-se e funcionar na vida.
Compreende-se todas
as adaptações que as crianças vão sofrendo para entrar na fase da adolescência
e, consequentemente, sabe-se também das diferentes alterações sofridas durante
esse período, uma vez que os adolescentes estão em constante busca de
identidade, querendo identificar-se com papéis impostos pela sociedade e pelo
próprio meio onde vivem. Por isso, em casos de trauma psicológico, onde todo o
seu comportamento e postura podem estar alterados, é importante uma intervenção
de qualidade, que busque um melhor entendimento dos seus problemas e a maneira
mais adequada de enfrentá-los.
Nesse sentido,
utiliza-se a abordagem de Redson-Iselin (2001) quando descreve que a adolescência
é um estágio evolutivo com características peculiares, onde ocorrem mudanças no
desenvolvimento e na aprendizagem. Sendo assim, as tarefas evolutivas que
surgem nesse período ameaçam as defesas do indivíduo, podendo estimular novos
modos adaptados de lidar ou enfrentar a regressão e as respostas desadaptadas
de enfrentamento.
Entretanto, essas
alterações biológicas, sociais e emocionais, que ocorrem durante a adolescência,
podem desencadear conflitos psicológicos e, quando atreladas a algum evento traumático,
podem dificultar ainda mais a passagem do indivíduo por essa fase, o que consequentemente
fará com que o mesmo, ou até seus pais, busquem ajuda para resolução desses
conflitos.
Ressalta-se aqui,
que o enfermeiro deve trabalhar os pacientes, sejam eles crianças, adolescentes
ou adultos, mas sem esquecer que muitas vezes são importantes também intervenções
com as famílias e outros membros das comunidades, pois são eles quem passam maior
parte do tempo com esses indivíduos e, algumas vezes, podem estar directamente relacionados
com os problemas que impossibilitam a harmonia do comportamento do paciente.
Acredita-se que o compartilhamento de experiências e a busca por soluções em um
ambiente que oferece apoio podem ser de extrema importância para todas as
partes envolvidas.
A importância do
Transtorno de Estresse Pós-Traumático como um problema de saúde primário deve
ser reconhecida e enfatizada, e os profissionais da área devem estar preparados
para diagnosticá-lo precocemente, por ser muitas vezes confundido com
hiperatividade, transtorno de conduta, transtorno de humor ou ansiedade.
Entende-se que um
evento traumático pode gerar uma significante perturbação psíquica e, consequentemente,
uma grande desarmonia na vida do indivíduo, pois inúmeras são as alterações
decorrentes do trauma. Sabe-se ainda, que todos estão vulneráveis, ou seja, qualquer
pessoa pode desenvolver TEPT, tanto crianças, quanto adultos. Os sintomas podem
aparecer imediatamente, depois de alguns meses ou, até mesmo, anos após o
evento traumático, assim como a recuperação, que pode ser rápida ou os sintomas
perdurarem por anos.
Em crianças, quanto
mais precoce o diagnóstico e tratamento forem, menores serão os transtornos de
desenvolvimento da personalidade e de ansiedade apresentados a longo prazo. A
intervenção e tratamento precoces evitam a cronificação do TEPT, especialmente
na presença do evento estressor crónico, que pode levar a desregulação afectiva,
alterações da consciência, distúrbios de auto-percepção e transtornos das relações
interpessoais e do sistema de valores, com danos permanentes e graves a toda a
personalidade em formação da criança, tanto maiores quanto maior o tempo de
exposição ao evento traumático.
Actualmente, a
abordagem multi-disciplinar é de grande importância para um manejo adequado do
indivíduo que apresenta Transtorno de Estresse Pós-Traumático, incluindo
psiquiatras, psicólogos, neurologistas e outros especialistas da saúde, visando
o reconhecimento adequado da patologia e o tratamento eficaz para o caso
específico. O estilo de vida actual leva à exposição dos indivíduos a inúmeras
situações elencadas como desencadeantes do TEPT, que não diagnosticado no
momento apropriado passa de um tratamento de baixa complexidade para um nível
cada vez maior de envolvimento de profissionais, tempo e afastamento do
trabalho com diminuição da capacidade produtiva do indivíduo.
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