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Malária é em geral e em particular um grande problema de saúde pública em
diferentes regiões do mundo. Estima-se que mais de 200 milhões de pessoas
adoeçam por ano, principalmente em países da África, situados ao Sul do Deserto
de Sahara, do Sudeste Asiático e da Amazónia.
As
medidas tradicionais de controlo da Malária, consolidadas na campanha mundial
de erradicação da doença, foram efectivas em países desenvolvidos e nas áreas
desenvolvidas dos países em desenvolvimento. Nos países africanos, ao Sul do
Saara, na verdade, nunca foram aplicadas com abrangência nacional. A história
dos esforços para controlar a Malária no mundo remonta provavelmente, ao final
do século XIX, durante todo século XX e até no inicio do XXI continua fazendo
grandes esforços para atingir a meta, que é a erradicação total da Malária
(Botelho, 2004).
Para
muitos países, o dicloro difenil tricloroetano ainda é uma arma "eficaz e
barata" contra a Malária, reconhece Agência da Organização das Nações
Unidas. Essa doença é transmitida pela picada de um mosquito, anualmente mata
mais de um milhão de pessoas, especialmente aqui em África, e deixa doentes
cerca de 300 milhões.
Em
1960 iniciou a luta contra a erradicação da Malária em Angola, e os dados
confirmam que houve um grande progresso na evolução desta doença, pois a
capacidade de reforço data deste, altura em que se tentou organizar uma acção
consentânea. Após a independência, começou a estruturar-se um apoio global e em
1998, o país associa-se a iniciativa africana (ANON1, 2005).
Em
2000, Angola subscreveu a declaração de Abuja e em 2001 as promessas daí saídas
começaram a surtir efeitos. É assim que, em 2002 criou-se a Comissão Nacional
de Combate às Grandes Endemias e agora existe o Programa Nacional de Luta
Contra a Malária.
O
país é totalmente endémico: Luanda, Namibe, Cunene e Kuando-Kubango, são as
províncias de alto risco epidémico. Em 2003, foram notificados 38.450 óbitos,
enquanto em 2004 foram 11.866, devido à distribuição de mosquiteiros, das
poucas chuvas e da estabilidade da população dado o fim da guerra. A malária,
também designada por paludismo, atinge cerca de 2,5 milhões de pessoas e provoca
25 mil mortos, por ano, em Angola, sendo as mulheres grávidas e os menores de
cinco anos os grupos etários mais afectados pela doença. As autoridades
sanitárias em Angola estão a introduzir uma nova combinação terapêutica,
baseada na artemisinina, para o tratamento da malária, doença que é a principal
causa de morte no país (ANON2 , 2005).
A
província da Huíla, com uma população estimada em 3.211.466 habitantes, durante
o período de 1999 à 2004, fora realizada: I) 4.606.071 consultas gerais; II)
1.682.804 casos suspeitos de malária; III) 136.443 casos confirmados; IV)
21.755 casos graves de malária; VI) 3.044 casos de resistência a cloroquina;
VII) 3.059 obtidos por malária e VIII) 314.921 mulheres grávidas com
quimioprofilaxia. Os óbitos correspondem à 95,25% e o total de casos
confirmados por malária correspondem a 43,63% da população da província, no
período em análise.
A
malária é uma doença infecciosa causada por protozoários (seres unicelulares e
eucariontes) do género Plasmodium trasmitidos através da picada do mosquito
fêmea do gênero Anopheles. Por ano, no mundo, cerca de 250 milhões de pessoas
são infectadas e três milhões morrem em decorrência da doença que é considerada
um dos maiores problemas de saúde pública mundial. No Brasil, o cenário não é
diferente. Mais de 300 mil pessoas sofrem da moléstia todo ano, quase todas
(99,7%) na região Norte, mais precisamente na área da Amazônia Legal.
Devido
ao número elevado de doentes que ocorrem diariamente às consultas externas e
nos internamentos, faz com que a preocupação do estudo deste tema seja de
âmbito imperioso e obrigatório por ser um problema da saúde pública e por
afectar os continentes, enquadra-se como uma pandemia.
A
importância deste trabalho está em destacar para a sociedade como um todo o que
é a malária e qual é o seu efeito em mulheres grávidas, que perigo podem
provocar para o feto e a mãe gestada, principalmente como prevenir ou evitar
esta patologia, especialmente no período de gestão.
Por
meio de diversas etapas o presente trabalho possibilitará uma atitude
investigativa, estimulando a reorganização do saber individual e colectivo.
OBJECTIVOS GERAIS:
Dar
o significado da Malária; Identificar as causas da mesma; Identificar as
consequências da Malária em Mulheres Grávidas; Referir os métodos de prevenção
e protecção contra a malária. Reconhecer comportamentos susceptíveis de evitar
a propagação desta mesma patologia.
OBJECTIVOS ESPECÍFICOS:
- Alertar
sobre costume que facilitam a propagação da malária.
- Conscientizar
sobre os sintomas da malária.
Pesquisa
baseada em livros.
O tipo de
pesquisa usado neste trabalho é Científica.
Após
a análise dos artigos seleccionados observou-se que 50% das produções nacionais
e internacionais estudaram as alterações da malária na grávida e ou na
placenta. Todos foram procedentes de áreas endémicas de malária, isto é, da Amazónia
Legal, sendo os Estados do Acre e Amazonas, as naturalidades nacionais mais descritas
nas publicações encontradas.
É
consenso por parte dos autores que a alteração no curso da gestação é muito frequente
em gestantes durante o episódio agudo de malária, sendo muito mais frequente a
ameaça de interrupção do que a interrupção da gestação, cuja ocorrência foi
baixa.
Em
estudo feito por Chagas et al. (2009) foram analisadas as seguintes alterações
da gestação: ameaça de aborto, aborto, ameaça de parto prematuro e parto
prematuro em gestantes que apresentavam parasitas do género Plasmodium no
sangue periférico. Esse estudo sugere que as gestantes que residem em áreas endêmicas,
que apresentam infecção placentária, principalmente as primigestas, apresentam
risco aumentado de anemia e alteração na circulação útero-placentária, determinando
deficiência de nutrientes, contribuindo para o baixo peso ao nascimento (por
prematuridade ou retardo no crescimento intra-uterino) e mortalidade infantil.
Ser
primigesta e adolescente apresentou associação estatisticamente significativa
com a ameaça de parto prematuro. A adolescência também esteve associada ao
abortamento entre as gestantes com malária. Observou-se a ocorrência de
alterações prejudiciais ao desenvolvimento da gestação principalmente no grupo
de multíparas, sugerindo que essa susceptibilidade aparentemente independente
da paridade seja decorrente de imunidade protetora desenvolvida mediante sucessivas
exposições, dificultando, dessa forma, a determinação dos factores de risco
para a gestação. Portanto, ser multigesta parece não oferecer protecção contra
os riscos impostos pela malária na gestação na região estudada. O grupo de
gestantes analisadas apresentou grande variação na faixa etária, verificando-se
que as alterações no curso da gravidez e as consequentes repercussões na saúde
materno-fetal ocorreram predominantemente nas mulheres na faixa etária jovem,
no segundo trimestre gestacional e em multigestantes. Outros autores que
estudaram as alterações da malária no curso da gravidez foram Jarude et al.
(2003), quando realizaram estudo sobre as características epidemiológicas, clínico
laboratoriais e terapêuticas utilizadas nas grávidas portadoras de malária.
Para
esses autores o perfil das grávidas estudadas foi de pacientes jovens, predominando
as idades entre 20 a 27 anos, e não houve associação da idade com a espécie do
plasmódio, embora, Martínez Espinosa (1998), tenha descrito o risco maior de
infecção pelo P. falciparum nas grávidas mais jovens (menores de 15 anos).
As
manifestações clínicas associadas à hemólise (mucosa descorada e icterícia)
foram mais frequentes nas grávidas com malária causada por P. falciparum.
Porém, em concordância com os achados de Fonseca e Maestre (2009) a tríade
clínica, característica do quadro da malária (febre, calafrios e cefaléia), foi
semelhante entre as
grávidas com
P. vivax e P. falciparum. A síndrome anémica, traduzida pelos valores de
hemoglobina e hematócrito, foi à complicação mais frequente e de maior
intensidade encontrada no presente estudo, sendo observada em 91,6% das
pacientes com malária P.
falciparum. Observou-se,
neste estudo, o maior número de pacientes infectadas no
terceiro
trimestre, tanto para infecções pelo P. vivax como pelo P. falciparum.
Achados
semelhantes também foram encontrados por Asayag; Iglesias (2008), onde das
pacientes que tiveram malária durante a gestação, 44% apresentaram durante o
terceiro trimestre, 44% no segundo e 12% no primeiro.
Entre
os esquemas de tratamento antimaláricos, a cloroquina foi a droga mais
utilizada (62,2%), por ser a de primeira escolha no tratamento de grávidas. No
entanto, provavelmente devido à maior gravidade, nos casos com P. falciparum
foram mais usados esquemas com quinina associada à clindamicina, o que é
recomendado por Brasil (2010).
Asayag
e Iglesias (2008) pesquisou que, entre outras, a incidência da malária em
gestantes, durante 15 meses, foi de 15,3 %. Este achado é proporcionalmente
coincidente com o reportado por Fonseca e Maestre (2009), cuja incidência de
malária
gestacional
foi de 9,28%. Não encontrou-se casos de malária congênita, com base na gota
espessa positiva em sangue periférico no cordão umbilical, em neonatos filhos
de mães com malária gestacional. Este estudo aponta que existe associação entre
baixo peso ao nascer e malária em gestantes. Contudo, a média aritmética do
peso ao nascer dos neonatos filhos de mães com malária durante a gestação foi
de 2.745g frente aos
3.035g de
neonatos filhos de mães sem malária durante a gestação (diferença de 290g).
Esta
diferença em peso ao nascimento foi estatisticamente significativa tanto para
P. falciparum como para P. vivax. Não foi encontrado que a condição de
primigesta e ou jovem (< 21 anos) seja fator de risco para desenvolver malária
durante a gestação. Contudo, aassociação entre óbitos e malaria por P. falciparum
durante a gestação (taxa de letalidade de 8%).
Nos
estudos de Fonseca e Maestre (2009) constatou-se que o P. vivax foi a espécie
plasmodial amplamente dominante na malária gestacional (76%). Essa prevalência
de Plasmódio também foram observados nos estudos de Jarude et al. (2003) e
Martínez Espinosa (2003), cuja dominância foi de 53% e 82% respectivamente.
Reitera-se
que neste estudo, segundo a gota espessa, quase todas as mulheres com malária
gestacional tiveram malária placentária, cuja prevalência foi de 11,7%. Porém,
poucas mulheres com malária placentária tiveram filhos com malária congênita,
cuja proporção foi de 2,7%.
Nesta
série de gestantes encontrou-se que existe associação significativa entre malária
prévia com ocorrência de malária durante a gestação. Este achado corrobora com
os descritos por Asayag; Iglesias (2008). Houve também intensa associação entre
o tempo de gestação e malária gestacional (aumento directamente proporcional a
idade gestacional), igualmente, como ocorreu nos estudos de Jarude et al.
(2003).
Os
efeitos da malária gestacional variam de acordo com a espécie de Plasmodium com
a qual a grávida foi infectada. Em palestra no ICB (Instituto de Ciências
Biomédicas da USP), o professor e pesquisador do Departamento de Parasitologia
da instituição, Claudio Marinho, falou sobre essas variações em relação aos
dois tipos mais comuns de Plasmodium no Brasil: os Plasmodium falciparum e
vivax.
A
malária é uma doença infecciosa causada por protozoários (seres unicelulares e
eucariontes) do género Plasmodium trasmitidos através da picada do mosquito
fêmea do gênero Anopheles. Por ano, no mundo, cerca de 250 milhões de pessoas
são infectadas e três milhões morrem em decorrência da doença que é considerada
um dos maiores problemas de saúde pública mundial. No Brasil, o cenário não é
diferente. Mais de 300 mil pessoas sofrem da moléstia todo ano, quase todas
(99,7%) na região Norte, mais precisamente na área da Amazônia Legal.
Conforme
relata o professor, dois são os principais grupos de risco: as crianças até
seis anos de idade e as gestantes. “As crianças tem maior risco de desenvolver
doença grave por falta de imunidade”, afirma o pesquisador. Já o caso das
grávidas é diferente. Nesse grupo, há um agravante: a relação íntima entre o
Plasmodium falciparum e a placenta. Estudos já indicam que esse protozoário
para na placenta e, ao se acumular nela, gera processo inflamatório, que altera
a integridade da placenta e modifica a distribuição de nutrientes e gases
respiratórios, representando risco para a gestante e também para o feto.
“O
principal resultado da malária gestacional é o nascimento de crianças com baixo
peso”, relata o professor, que ainda complementa que, em números de 2007,
“entre 60 mil e 360 mil crianças morreram devido ao problema da malária
gestacional, ao baixo peso”. Marinho ainda elenca os problemas para as crianças
que sobrevivem: elas serão mais susceptíveis a doenças infecciosas, podem ter
déficit de aprendizagem e lesões no sistema nervoso central. Isso só se
intensifica uma vez que o tratamento da malária em grávidas é mais complicado.
Há locais onde a medicação só é encontrada em forma de comprimidos, o que torna
difícil a absorção pelas gestantes, que costumam vomitar (um dos problemas
inerentes à gravidez) após a ingestão.
É
importante salientar que as características epidemiológicas da região na qual a
gestante se encontra podem alterar a gravidade dos riscos que ela enfrentará.
Em um local com baixa incidência de malária (por Plasmodium falciparum), a
grávida terá baixa imunidade à doença, sendo assim, os riscos para ela e o feto
são muito maiores do que em áreas endémicas, nas quais, os perigos, geralmente,
são somente para o feto. Outro factor de influência é a paridade, porque, após
a primeira gravidez, a gestante adquire imunidade e diminui seus riscos tanto
de infecção quanto de gravidade da doença.
No
caso de Malária por P. falciparum durante o primeiro trimestre de gravidez e em
crianças menores de 6 meses apenas a Quinina associada à Clindamicina deve ser
utilizada. No segundo e terceiro trimestres da gestação a combinação de
Artemeter + os de 6 meses não Lumefantrina pode ser utilizada com segurança; a
Doxiciclina é contraindicada, enquanto a Clindamicina pode ser usada com
segurança em associação com Quinina. Os derivados da Artemisinina podem ser
usados no primeiro trimestre de gestação em casos de Malária grave, caso seja
iminente o risco de vida da mãe.
Gestantes
e crianças menores de 6 meses com Malária pelo P. vivax ou P. ovale devem receber
apenas Cloroquina para o seu tratamento, uma vez que a Primaquina é
contraindicada nessas situações pelo alto risco de hemólise. Após um segundo
episodio de Malária por P. vivax ou P. ovale (recaída), toda gestante devera
receber com o tratamento convencional com Cloroquina e, em seguida, iniciar o
esquema de Cloroquina semanal profilática, durante 12 semanas, para prevenção
de novas recaídas. O mesmo se aplica para crianças menores de 6 meses.
Gestantes
e crianças menores de 6 meses com Malária pelo P. malariae devem receber
tratamento com Cloroquina normalmente.
Frente
às lacunas evidenciadas e os resultados apontados nos artigos incluídos neste
trabalho, conclui-se que a infecção por malária continua sendo relevante factor
de morbidade entre as grávidas e tem efeitos ainda pouco investigados sobre a
saúde da mulher e do recém-nascido. Portanto, pode-se considerar que todas as
gestantes devem ser alvo das acções de prevenção e controle da malária.
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ALVES, M. J. C. P; et al. Malária
congénita no município de Leme, SP. Jornal de Pediatria. v.71, n.03, 1995.
ASAYAG, C. R.;
IGLESIAS, P. P. Malária en gestantes entre marzo del 2002 y julio del 2003:
experiencia en el Hospital Regional de Loreto, Perú.
BARBOSA, L.
R.; MELO, M. R. A. Da C. Relações entre qualidade da assistência de enfermagem:
revisão integrativa da literatura.
MARQUES, H. H.
et al. Malária congénita: descrição de casos e breve revisão da literatura.
Jornal de Pediatria. v.72, n. 02, 1996.
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